.RU

Патологическая анатомия - Е. Н. Амосова кардиомиопатии киев, «Книга плюс»


^ Патологическая анатомия


Макроскопия. При макроскопическом исследовании сердца больного ДКМП характерно значительное увеличение его массы, выраженная дилатация всех полостей, бледность и дряблость мио­карда. Масса сердца составляет в среднем 600-800 г, достигая в ряде случаев 1350 г (С. М. Даулетбаева с соавт., 1984; A. Sacrez с соавт., 1985). Как показали результаты наших исследований со­вместно с В. П. Терещенко (1987, 1988), существенное увеличение массы сердца и сердечного индекса происходит в основном за счет желудочков, больше левого (табл. 6). Вместе с тем толщина сте­нок желудочков и межжелудочковой перегородки относительно мало изменена и обычно не превышает 15—16 мм, что обусловле­но преобладанием дилатации полостей над выраженностью гипер­трофии. Степень этого преобладания у отдельных больных значи­тельно варьирует и коррелирует с тяжестью течения заболевания. По данным М. Tanaka с соавторами (1983), особенно резко, в среднем на 260%, увеличивается объем полости левого желудоч­ка, тогда как остальные камеры сердца расширяются в меньшей степени — на 170-180%. Значительные различия в степени дила­тации полостей сердца и ее вариабельность отмечают В. С. Жда­нов с соавторами (1991): объем полости левого желудочка колеб­лется от 100 до 600 мл, правого - от 65 до 260 мл. При этом авторы не обнаружили какой-либо связи между объемом полостей желудочков и их массой.

Весьма показательным является изменение конфигурации сер­дца, которая приближается к шаровидной. Так, при макроморфометрическом анализе отмечается значительное увеличение его наи­большей окружности, ширины у основания и толщины, или пере­дне-заднего размера, при практически неизмененной длине, то есть расстоянии от основания до верхушки.


Таблица 6. Изменение макроморфометрических показателей сердца (М±m) у наблюдавшихся нами больных ДКМП по сравнению с лицами без патологии сердечно-сосудистой системы



Показатель

Здоровые лица

Больные ДКМП (n = 26)

Различие,%

Р

Масса сердца,г

260+40

686+165

+163,8

<0,05

Масса ЛЖ, г

98+16

366±89

+273,5

<0,01

Масса ПЖ, г

56+9

84+21

+50,0

>0,05

Толщина стенки ЛЖ, см

1,0+0,3

1,4+0,3

+40,0

>0,05

Толщина стенки ПЖ, см

0.7+0,2

0,8+0,3

+14,3

>0,05

Толщина межжелудочковой перегородки, см

0,8±0,2

1,1±0,3

+37,5

>0,05

Длина сердца (от основания до верхушки), см

12,9±2,9

13,5±2,0

+4,7

>0,05

Ширина сердца (у основания), см

9,5+1,5

13,2+1,0

+38.9

<0,05

Толщина сердца (передне -задний размер), см

6,8+1,8

11,2+1,2

+64,7

<0,05

Наибольшая окружность сердца, см

29,0±1,0

35,0±2,0

+20,7

<0,01

Диаметр левого атриовентрикулярного отверстия,см

3,2+0,2

4,3±0,2

+34,4

< 0,001

Диаметр правого атриовентрикулярного отверстия,см

3,0±0,3

4,1±0,2

+36,7

<0,05



Примечание: Значения показателей в группе лиц без патологии сердечно-сосудистой системы приведены по Г. И. Ильину (1956); ЛЖ - левый желудочек, ПЖ - правый желудочек


Хотя органические изменения клапанного аппарата для ДКМП не характерны, выраженная дилатация желудочков, как правило, при­водит к растяжению колец митрального и трикуспидального кла­панов (до 11-13 см в окружности) с возникновением их относи­тельной недостаточности в 64-100% случаев (Н. М. Мухарлямов, 1984; В. Feild с соавт., 1973).

По данным аутопсии, пристеночный эндокард существенно не изменен. Его незначительное утолщение (до 0,5 мм) обычно выявляется лишь в области левого желудочка. В 50-60% случаев наблюдается муральный тромбоз, служащий зачастую источником тромбоэмболий в большой и малый круги кровообращения. При­чинами пристеночного тромбообразования, по-видимому, являют­ся замедление кровотока в полостях сердца вследствие нарушения их опорожнения, а также гиперкоагуляционная направленность изменений гемостаза. Чаще всего тромбы локализуются в желу­дочках, главным образом левом, чему способствует утолщение эн­докарда. По нашим аутопсийным данным, это наблюдалось в 88,1 и 46,1% случаев соответственно. Реже тромбы располагаются в ушках предсердий (левого — в 32% и правого — в 23%).

Длительно существующая регургитация крови может вызы­вать вторичное локальное утолщение одной или более створок ат­риовентрикулярных клапанов вследствие развития фиброзных изменений и отека (Е. Olsen, 1979; М. Tanaka с соавт., 1983).

В миокарде левого и реже правого желудочка определяется большое количество белесоватых рубчиков, преимущественно мел­коочаговых, расположенных интрамурально или субэндокардиаль­но, местами сливающихся в более крупные рубцы.

Коронарные артерии существенно не изменены. При наличии сопутствующего атероматоза сужение их просвета не достигает 50%. Описаны единичные случаи их окклюзии тромбоэмболами из поло­сти левого желудочка с развитием инфаркта миокарда (В. С. Жданов и М. А. Брагин, 1986; J. Isner с соавт., 1980). Так, в двух наших некропсийных наблюдениях отмечался крупноочаговый постинфарктный кардиосклероз в одном случае передней, а в другом — задне-боковой области левого желудочка размерами соответственно 3,5 на 3 см и 4 на 2,5 см. При этом отмечалась облитерация просвета соот­ветственно передней нисходящей ветви левой и правой венечной артерии на уровне бифуркации. Другие участки коронарных сосу­дов у этих больных были практически .интактны.

^ Световая микроскопия. Гистологическое исследование мио­карда не выявляет специфических изменений. Мышечные волок­на обычно имеют правильное расположение. Обращают на себя внимание распространенные дистрофические изменения кардио­миоцитов различной глубины, вплоть до некробиоза и некроза. Гибель клеток происходит в основном путем гидропической дист­рофии и характеризуется появлением в цитоплазме вакуолей, дос­тигающих больших размеров и смещающих ядро и органеллы клет­ки к периферии. Эти изменения являются эквивалентом фокаль­ного колликвационного некроза. Другие виды дистрофии (жиро­вая; зернистый и гиалиново-капальный диспротеинозы), а также фокальные коагуляционные некрозы встречаются относительно редко.

Ядра кардиомиоцитов окрашиваются неравномерно, имеют узуры, разнообразные форму и величину. Повсеместно прослежива­ются явления кариорексиса, кариопикноза и кариолизиса. Весьма характерна аморфность ядер и индукция образования в них ядрышкового аппарата. По мнению D. Scholz с соавторами (1994), эти изменения ядер кардиомиоциов способны приводить к сниже­нию скорости транскрипции, следствием чего может являться умень­шение объемной плотности миофиламентов и другие дистрофичес­кие изменения клеток.

В цитоплазме кардиомиоцитов отмечается появление патоло­гической зернистости, а также пылевидного и мелкокапельного "ожи­рения", обусловленного, по-видимому, декомпозицией (фанерозом) липопротеидных комплексов клеточных мембран вследствие цито­токсического действия повреждающего фактора.

Неизмененные по площади и объему и гипертрофированные клетки сократительного миокарда окружены многочисленными ат­рофированными кардиомиоцитами, которые располагаются повсе­местно и выявляются в различных отделах сердечной мышцы.

Несмотря на характерные для гипертрофии изменения ядер — их увеличение, полиморфизм, деформацию, гиперхроматизм — диаметр клеток миокарда зачастую лишь умеренно увеличен, что объясняется их растяжением и истончением вследствие выра­женной дилатации полостей сердца.

Весьма характерно увеличение соединительнотканного ком­понента за счет интерстициального фиброза и заместительного скле­роза. Клетки и волокна соединительной ткани располагаются интрамиокардиально вне связи с сосудами в стенках всех четырех камер сердца, преимущественно в области внутренней трети миокарда. Своеобразная картина "вползающего" в массив мышечных волокон склероза с различной степенью зрелости соедини­тельной ткани указывает на этапность гибели кардиомиоцитов.

В ранних работах морфологов (W. Roberts с соавт., 1978, и др.) указывалось, что наличие в миокарде даже незначительного количества клеток воспаления исключает ДКМП. В последующем, по мере углубленного изучения структурного субстрата этого забо­левания с использованием иммуноцитохимического анализа ЭМБ, оказалось, что очаги воспалительной инфильтрации обнаружива­ются у 15-38% таких больных (М. Take с соавт., 1985; М. Hasumi с соавт., 1986; Е. Olsen, 1992; М. Katsuragi с соавт., 1993; U. Kuhl с соавт., 1995). Такая вариабельность, по-видимому, отчасти обус­ловлена различной давностью ДКМП, о чем свидетельствуют дан­ные Y. Fenoglio с соавторами (1983) и G. Dee с соавторами (1985), показавшие относительно более частое выявление воспалительных элементов в более "свежих" случаях. По данным М. Katsuragi и С. Yutani (1993), больные ДКМП, в биоптатах которых были обнаружены лимфоцитарные инфильтраты, были моложе и имели при аутопсии более тонкие стенки желудочков и меньший объем их полостей по сравнению с пациентами, у которых эти инфильт­раты не определялись. Это соответствует представлению о ДКМП как возможном исходе перенесенного миокардита.

Инфильтраты состоят преимущественно из лимфоцитов. По данным Н. Tazelaar и М. Billingham (1986), в большинстве случаев они располагаются в паренхиме между кардиомиоцитами, реже — в зонах интерстициального фиброза и крайне редко — периваску­лярно (в 16%), в эпикарде (в 9%) и эндокарде (в 8%).

При отсутствии склероза сосудов в мелких артериях и артерио­лах кое-где обнаруживаются "свежие" патологические изменения в виде набухания, десквамации эндотелия, констрикции, престаза и стаза элементов крови, микротромбообразования.

В эндокарде часто отмечается умеренное увеличение содержа­ния коллагеновых и эластических волокон, а также гипертрофия глад­комышечных клеток, свидетельствующая о длительно существующей дилатации камеры.

При гистохимическом изучении миокарда о распространеннос­ти необратимых дистрофических изменений кардиомиоцитов сви­детельствует наличие в них многочисленных фуксинофильных дис­ков. Этим участкам соответствует очаговое накопление гликопро­теидов и гликозаминогликанов как отражение неполноценности клеточных мембран. Нарушение мембранной проницаемости при­водит к избыточной аккумуляции в саркоплазме кардиомиоцитов ионов Са2^

Накопление гликозаминогликанов и гликопротеидов в очагах разрастания грубоволокнистой соединительной ткани не имеет са­мостоятельного патогенетического значения, являясь неотъемлемым атрибутом ее химизма. Аккумуляция же гликозаминогликанов, в том числе гиалуроновой кислоты, в участках "свежего" замести­тельного склероза выступает в роли своеобразной приспособитель­ной реакции, так как, подчиняясь принципу обратной связи, спо­собствует активации гиалуронидазы, облегчающей доставку пита­тельных веществ и кислорода к поврежденным клеткам.

Уменьшение содержания гранулярного гликогена в большин­стве кардиомиоцитов свидетельствует о его повышенной утилизации и, следовательно, о переключении внутриклеточных метаболических путей на анаэробные механизмы энергоснабжения. На это указывает также снижение активности окислительно-восстановительных фер­ментов сукцинатдегидрогеназы, НАД- и НАДФ-диафораз, АТФ-азы и повышение активности лактатдегидрогеназы. Гипоксия миокарда, сопряженная со снижением внутриклеточного рН, приводит к умень­шению активности щелочной фосфатазы и увеличению — кислой.

Низкий уровень гиперпластических процессов в большинстве кардиомиоцитов отражает снижение содержания в них нуклеиновых кислот.

Отмеченные нарушения ферментативной активности неспеци­фичны для ДКМП и отличаются значительной вариабельностью в зависимости от выраженности дисфункции миокарда. В их осно­ве, по-видимому, лежит развитие необратимой альтерации кардио­миоцитов, с одной стороны, и компенсаторная активация анаэроб­ного гликолиза и утилизации глюкозы как основных источников энер­гии — с другой.

^ Электронная микроскопия. Ультраструктурные изменения в миокарде при ДКМП неспецифичны и состоят из признаков гипертрофии и дистрофии мышечных волокон и пролиферации со­единительной ткани (U. Baandrup и K.Florio, 1981; V. Ferrans, 1982).

Гипертрофированные кардиомиоциты отличаются увеличением ко­личества митохондрий, приобретающих различную форму и вели­чину, рибосом, гранул гликогена, более крупными размерами ядра, увеличением количества ядрышек и фибриллярных центров.

Дистрофические изменения клеток сократительного миокар­да характеризуются появлением вакуолей, содержащих детрит и связанных с клеточной мембраной, миелиновых фигур и немали­новых телец, увеличением количества липидов, лизосом и гранул липофусцина, дилатацией саркоплазматического ретикулума с ва­куолизацией его цистерн. Повсеместно прослеживаются разрывы нексусов. Миофибриллы приобретают хаотичную ориентацию, пе­рекрещиваются и разрушаются. Весьма характерно повреждение митохондрий в виде их набухания, кристолизиса, уменьшения плотности матрикса, а также преобладания мелких форм (N. Jindal с соавт., 1994). Митохондрии накапливают гранулярное содержи­мое, в состав которого входят ионы Са2+, занимающие практичес­ки весь матрикс (В. Maron и V. Ferrans, 1978; G. Mall с соавт., 1981, и др.). О контрактурных повреждениях кардиомиоцитов свидетельствует появление полос пересокращения миофибриллярного аппарата.

Отмечается снижение величины показателя соотношения ко­личества митохондрий и миофибрилл в поле зрения (по нашим данным, в среднем до 1,5±0,06), что свидетельствует об истоще­нии энергетического резерва клеток сократительного миокарда.

Повсеместно прослеживаются дистрофические изменения ядер с изрезанностью очертаний их оболочки многочисленными узкими бухтами. Бесструктурные участки отека-набухания цитоплазмы кар­диомиоцитов отражают распространенную гидропическую дистро­фию и колликвационный некроз. В отдельных клетках, напротив, от­мечаются ранние проявления коагуляционного некроза — сморщи­вание саркоплазмы, уплотнение ядер и увеличение количества яд­рышек. Преобладание гидропической дистрофии в комплексе парен­химатозных диспротеинозов подтверждается наличием лизосомаль­ной реакции с появлением аутофагосом.

В сосудах микроциркуляторного русла, наряду с патологи­ческим пиноцитозом, выявляются краевое стояние форменных эле­ментов крови, микротромбы, депозиты в стенках капилляров. Ба­зальные мембраны некоторых питающих сосудов дезорганизова­ны, их компоненты неупорядочены, эндотелиальная выстилка гоф­рирована с признаками умеренной пиноцитозной активности. Дру­гие сосуды выстланы ровным эндотелием, их просвет свободен.

Интересные данные были получены при иммуногистохими­ческом и биохимическом исследовании основных структурных бел­ков кардиомиоцитов. Как показали результаты исследования Т. Katagiri с соавторами (1987), для больных ДКМП характер­ным являлось значительное уменьшение относительного содержа­ния миозина и -актинина — основных компонентов толстых миофиламентов и Z-полос, которое существенно не изменялось в слу­чаях застойной сердечной недостаточности иного генеза. Эти дан­ные свидетельствуют о важной роли первичного разрушения струк­турных белков миофибрилл, вызываемого, вероятно, воздействи­ем этиологического фактора, в развитии дисфункции миокарда у таких больных.

Использовав моноклональные антитела, Y. Yazaki с соавтора­ми (1987) обнаружил в кардиомиоцитах больных ДКМП, в отли­чие от здоровых лиц и больных с хронической перегрузкой мио­карда объемом и сопротивлением, значительное содержание осо­бой фетальной изоформы миозина. Эта изоформа состоит преиму­щественно из тяжелых цепей, синтез которых в постнатальном периоде обычно прекращается, и они исчезают из миокарда. От­сюда можно предположить, что лежащий в основе ДКМП патоло­гический процесс вызывает нарушение нормальной дифференциа­ции миозина, тормозя переключение на синтез его зрелой изофор­мы с высоким содержанием легких цепей. Патофизиологическая роль экспрессии миозина с тяжелыми цепями при ДКМП остается неясной. Диагностическое значение выявленных фактов требует уточнения.

^ Данные морфометрии. При морфометрии миокарда больных ДКМП на светооптическом уровне отмечается увеличение сред­них величин поперечного диаметра мышечных волокон, отражаю­щее их гипертрофию, и площади соединительной ткани, хотя их индивидуальные значения отличаются значительной вариабельно­стью (М. Tanaka с соавт., 1983; D. Unverferth с соавт., 1986, и др.). В наших аутопсийных наблюдениях относительная объемная плотность фиброзированной ткани достигала 40%. Имеются указания на связь среднего диаметра кардиомиоцитов и площади соединительнотканных элементов с тяжестью и прогнозом заболе­вания (F. Schwartz с соавт., 1983; Н. Frenzel с соавт., 1985).

Как показали результаты наших морфологических исследо­ваний, среди кардиомиоцитов больных ДКМП обращает на себя внимание значительное увеличение удельного веса клеток, нахо­дящихся в состоянии атрофии. Их процентное содержание в се­рийных срезах достигало в среднем 52,4% от общего количества кардиомиоцитов, в то время как на долю неизмененных по объему и гипертрофированных клеток приходилось лишь 24,8 и 22% со­ответственно. При расчете суммарной объемной плотности интра­муральных сосудов отмечалось значительное повышение этого по­казателя для венозного русла и его снижение для артериального (табл. 7).


Таблица 7. Суммарная объемная плотность артериального и венозного русла (М+m) у больных ДКМП (в 10–4 см3)



Русло

Желудочек сердца

Здоровые

Больные ДКМП

Различие,%

Р

Арте­риальное

Левый

12,7+0,60

9,7+0,31

-23,6

< 0,001

Правый

35,1±0,43

28,5±0.90

-18,8

< 0,001

Венозное

Левый

21,0+0.50

38,6±1,08

+83,8

< 0,001

Правый

58,9±0,60

68,5±0,78

+16,3

<0,01



При морфометрическом анализе клеток сократительного мио­карда на ультраструктурном уровне для ДКМП характерно суще­ственное уменьшение объемной плотности миофибрилл (N. Figulla с соавт., 1986). По данным Т. Katagiri с соавторами (1987), она составила в среднем 50% по сравнению с 60% при таких заболева­ниях миокарда с вторичной гипертрофией кардиомиоцитов, как эссенциальная артериальная гипертензия, врожденные и приобре­тенные пороки сердца, и 61% у здоровых лиц. Информативность этого количественного признака как диагностического критерия ДКМП требует дальнейшего изучения.


^ Критерии диагностики ДКМП при аутопсии и эндомиокарди­альной биопсии. Впервые критерии постановки диагноза ДКМП при некропсии были разработаны R. Hudson (1970) и состояли из двух групп, включавших в себя 4 отрицательных и 4 положительных при­знака. К 1-й группе критериев относились отсутствие анатомически значимого сужения коронарных артерий, изменений клапанного аппа­рата и врожденных пороков сердца, признаков артериальной гипер­тензии большого и малого круга кровообращения, а ко 2-й — кардио­мегалия вследствие дилатации и гипертрофии желудочков и предсер­дий, множественные очаги кардиосклероза, фиброзное утолщение эн­докарда и пристеночный тромбоз. Диагноз ДКМП ставится при нали­чии не менее шести первых значимых признаков.

Уточняя критерии ДКМП R. Hudson (1970), Y. Isner с соавтора­ми (1980) предложили использовать для диагностики этого заболева­ния при патологоанатомическом исследовании следующие признаки: дилатацию обоих желудочков, увеличение массы сердца свыше 350 г при отсутствии данных в пользу ИБС, пороков сердца и других забо­леваний сердечно-сосудистой системы. I. Benjamin с соавторами (1981) рекомендует включить в число обязательных критериев диагностики наличие клинических проявлений застойной сердечной недостаточнос­ти. Диагноз уточняется после микроскопического исследования.

Патогистологическое заключение при ДКМП представляет под­час определенные трудности. Это обусловлено неспецифичностью ее структурного субстрата, что соответствует представлению о ДКМП как исходе поражения сократительного миокарда в результате воздей­ствия целого ряда различных этиологических факторов.

В связи с отсутствием патогномоничных для ДКМП морфологи­ческих изменений в миокарде диагноз этого заболевания при микро­скопическом исследовании обычно ставится методом исключения дру­гих причин гипертрофии и дистрофии кардиомиоцитов, в частности, специфических заболеваний сердечной мышцы, и с учетом данных клинико-инструментального обследования (Н. Р. Палеев и В. А. Одинокова, 1986; Е. Olsen, 1982; A. Rose с соавт., 1984, и др.). При этом в части случаев начальных клинических проявлений ДКМП патологи­ческие изменения в миокарде могут быть весьма скудными и иметь очаговый характер, что затрудняет их выявление (Е. Olsen, 1978, и др.).

Широкое распространение в последние годы метода ЭМБ, пред­ложенного S. Sakakibara и S. Коппо (1962), позволяет прижизненно изучать морфологические изменения при различных заболеваниях миокарда и расширяет возможности их диагностики. С тех пор пред­принимались многочисленные попытки разработать информативные положительные патогистологические критерии ДКМП. Как показы­вает накопленный опыт, для повышения диагностической ценности качественно неспецифичных морфологических признаков этого забо­левания перспективным представляется комплексный подход с уче­том количественной оценки выраженности отдельных признаков.

Структурный анализ некропсийного и биопсийного материала позволил нам (В. П. Терещенко и Е. Н. Амосова, 1987) выделить комплекс критериев патогистологического диагноза ДКМП, исклю­чая стадию ее доклинических проявлений. К ним относятся:

1. Распространенная, свыше 30% площади среза, необратимая альтерация миокарда, преимущественно путем гидропической дистрофии, с заместительным склерозом при относительно ма­лой выраженности компенсаторной гипертрофии и отсутствии экссудативных и пролиферативных проявлений активной воспа­лительной реакции.

Предусматривая исключение других факторов (коронарогенных, воспалительных и прочих), способных вызывать повреж­дение кардиомиоцитов, этот признак содержит важный количе­ственный критерий распространенности и глубины дистрофи­ческих изменений в миокарде, характерных для ДКМП, и под­черкивает присущую этому заболеванию несостоятельность ком­пенсаторной гипертрофии.

2. Атрофия свыше 50% жизнеспособных клеток сократительного миокарда.

Как известно, число кардиомиоцитов в состоянии атрофии за­кономерно возрастает с увеличением длительности патологичес­кого процесса. В то же время, как показали наши наблюдения, распространенная атрофия этих клеток у обследованных паци­ентов определялась при относительно непродолжительной дав­ности заболевания — в среднем 3,9±0,7 года. Ее отличительной особенностью при ДКМП служит также повсеместность и выявляемость в различных отделах миокарда, тогда как при его пато­логии коронарогенного происхождения атрофия располагается мозаично, преимущественно в участках поражения интрамураль­ного русла, а при неревматическом миокардите вне зависимости от генеза она практически не встречается.

3. Полиморфизм и аморфность ядер клеток сократительного мио­карда с индукцией образования в них ядрышкового аппарата. Эти изменения как признаки регенераторных процессов в по­врежденном миокарде при его поражении известной этиологии (коронарогенной, воспалительной и др.) отмечаются, как прави­ло, при восстановлении поврежденных клеток (Ю. С. Чечулин, 1975), то есть локально. У обследованных нами больных ДКМП эти изменения выявлены как в гипертрофированных кардиоми­оцитах, так и в неизмененных по объему и атрофированных клетках сократительного миокарда, что позволяет предположить универсальность поражения ядерного аппарата при этом заболе­вании.


4. Кальцификация матрикса митохондрий.

В отличие от патологических процессов в миокарде известной этиологии, депозиты солей кальция в матриксе митохондрий при ДКМП занимают всю площадь этих органелл, а не откладыва­ются в виде отдельных гранул. Особенностью кальцификации митохондрий у таких больных является также ее диффузный характер в отличие от других заболеваний миокарда, при кото­рых отдельные очаги отложения солей кальция встречаются со­ответственно локальному повреждению кардиомиоцитов.


5. Разрывы нексусов.

Разрывы нексусов при ДКМП отличаются распространеннос­тью и повсеместной выявляемостью в различных отделах серд­ца, что в сочетании с другими диагностическими признаками этого заболевания не свойственно поражению миокарда иного генеза.

Хотя все перечисленные признаки обладают высокой чувстви­тельностью — соответственно 100, 93,2, 94,9, 81,4 и 96,6%, следует подчеркнуть, что каждый из них в отдельности не является строго специфичным для ДКМП, характеризуя глубину и этапность по­вреждения миокарда. В то же время учет этих признаков, вклю­чающих количественные характеристики, в их совокупности позволяет повысить диагностическую ценность патогистологического исследова­ния при этом заболевании, что особенно важно при анализе данных ЭМБ.

Как показали паши биопсийные наблюдения, в 90,9% случаев ДКМП определялись первый и не менее трех из четырех остальных признаков, что может служить основанием для прижизненного распоз­навания заболевания с высокой степенью вероятности. При этом отсут­ствие гистологических маркеров заболеваний миокарда известной эти­ологии и наличие характерных данных клиники и инструментального обследования позволяют заключить, что морфологические изменения в миокарде соответствуют клиническому диагнозу ДКМП.


^ Морфогенез поражения миокарда при ДКМП. Исходя из виру­соиммунологической теории происхождения ДКМП, можно выделить следующие основные морфогенетические механизмы поражения мио­карда при этом заболевании (рис. 2).*

I. Аутоиммунные (возможно, вирусоиндуцированные ) механиз­мы. Их структурным субстратом, по-видимому, являются гидропическая дистрофия и колликвационный некроз кардиомиоцитов, а также скудная воспалительная лимфоцитарная инфильтрация.





Рис. 2. Основные морфогенетические механизмы повреждения. КМЦ — кардиомиоциты, О — отрицательная обратная связь

* Нумерация в тексте соответствует обозначениям стрелок на схеме рис. 2.


II. Альтерация кардиомиоцитов, обусловленная нарушением об­мена кальция в клетке. На участие этих механизмов в реализации повреждения кардиомиоцитов, оказавшихся в условиях энергодефи­цита, указывают отмеченные нами накопление ионов Са^ в матриксе митохондрий, контрактурные повреждения миофибрилл и отдельные очаги коагуляционного некроза. Важная роль кальциевых механизмов альтерации клеток сократительного миокарда в результате нарушения транспорта этих ионов, обусловленного патологией клеточных и суб­клеточных мембран, была показана при ДКМП животных и птиц (К. Lossnitzer с соавт., 1982; N. Staley с соавт., 1987, и др.). Об этом свидетельствуют и данные С. Limas с соавторами (1987), которые об­наружили значительное, в 1,9 раза, уменьшение скорости захвата Са^ саркоплазматическим ретикулом в гомогенатах кусочков миокарда же­лудочков больных ДКМП, полученных при ЭМБ.

III. Отсроченная во времени гибель клеток сократительного мио­карда в результате атрофии.

Снижение уровня энергообеспечения миокарда вследствие массо­вой гибели кардиомиоцитов, а также разрастание соединительной тка­ни и уменьшение объемной плотности артериального русла создает неблагоприятную картину микроокружения для интактных клеток, что приводит к развитию их распространенной атрофии.

IV. Гибель кардиомиоцитов в результате несостоятельной гипертрофии.

При структурном анализе миокарда больных ДКМП можно вы­делить две группы гипертрофированных клеток: "условно-состоятель­ные" и "условно-несостоятельные". Первые отличаются высоким со­держанием гликогена и нуклеиновых кислот, а также сохраняют ак­тивность аэробных ферментов. В них не прослеживается фуксинофилия и не наблюдается накопления гликопротеидов и гликозаминогли­канов. По данным электронной микроскопии, отмечается набухание клеточных и субклеточных мембран, а также гомогенизация крист от­дельных митохондрий и расширение канальцев саркоплазматического ретикулума.

"Условно-несостоятельные" кардиомиоциты характеризуют­ся повышенной утилизацией гликогена, снижением активности окислительно-восстановительных ферментов и повышением активнос­ти лактатдегидрогеназы, что свидетельствует о преобладании в их метаболизме анаэробных механизмов энергоснабжения над аэроб­ными. О низком уровне гиперпластических процессов в этой груп­пе клеток можно судить на основании уменьшения содержания в них нуклеиновых кислот, а о глубине дистрофии — по появлению фуксинофильных дисков. Для "условно-несостоятельных" карди­омиоцитов типичны электронноплотные, так называемые "анэнергетические", митохондрии.

V. Коронарогенные очаговые ишемические повреждения. Ухудшение энергообеспечения интактных кардиомиоцитов, а также сократимости миокарда и кардиогемодинамики в результате воздействия первичного повреждающего фактора приводит к разви­тию заместительного склероза, интерстициального фиброза, умень­шению плотности артериального коронарного русла и возраста­нию — венозного (рис. 3). Возникающее при этом нарушение гематоцеллюлярных соотношений, способствуя дистрофическим из­менениям сосудов микроциркуляторного русла и дисциркулятор­ным расстройствам, создает благоприятные условия для микро­тромбообразования коронарных артерий и инфарцирования мио­карда. Определенную роль в возникновении коронаротромбоза может играть также выявленное нами повышение свертывающего потенциала крови и адгезивно-агрегационных свойств тромбоци­тов (см. ниже).

Таким образом, в основе морфогенеза ДКМП лежит распрос­траненное необратимое повреждение кардиомиоцитов, главным об­разом посредством гидропической дистрофии, развитие которого у части больных, по-видимому, связано с вызываемыми вирусом ауто­иммунными реакциями. Прогрессирующая альтерация клеток ми­окарда приводит к снижению его энергообеспечения, что создает условия для реализации кальциевых механизмов повреждения кар­диомиоцитов. Энергодефицит способствует развитию атрофии кле­ток сократительного миокарда, заметно преобладающей над выра­женностью их гипертрофии. Вторичные дистрофические измене­ния стенок артериальных сосудов и дисциркуляторные расстрой­ства предопределяют возможность вторичного очагового ишеми­ческого повреждения миокарда.





Рис. 3. Механизм вторичного очагового ишемического коронарогенного по­вреждения кардиомиоцитов при ДКМП:

— морфологические понятия; _ _ _ патофизиологические понятия; КМЦ — кардиомиоциты



osnovnaya-obrazovatelnaya-programma-srednego-professionalnogo-obrazovaniya-po-specialnosti-073502-horovoe-dirizhirovanie.html
osnovnaya-obrazovatelnaya-programma-srednego-professionalnogo-obrazovaniya-specialnost.html
osnovnaya-obrazovatelnaya-programma-visshego-obrazovaniya-specialnost-080801-65-prikladnaya-informatika-v-ekonomike-specializaciya-informacionnie-sistemi-v-buhgalterskom-uchete-i-audite.html
osnovnaya-obrazovatelnaya-programma-visshego-professionalnogo-obrazovaniya-011200-68-fizika.html
osnovnaya-obrazovatelnaya-programma-visshego-professionalnogo-obrazovaniya-034300-62-fizicheskaya-kultura-stranica-4.html
osnovnaya-obrazovatelnaya-programma-visshego-professionalnogo-obrazovaniya-034300-62-fizicheskaya-kultura.html
  • control.bystrickaya.ru/elektronnoe-pravitelstvo.html
  • shpora.bystrickaya.ru/z-n-kozenko-a-f-rogachyov-a-l-nahshunov-i-a-karapuzov-podderzhka-prinyatiya-upravlencheskih-reshenij-informacionnoe-i-instrumentalnoe-obespechenie-volgograd-2001.html
  • holiday.bystrickaya.ru/normativnie-pravovie-akti-materiali-dlya-podgotovki-k-sessii-slushatelej-2-go-kursa-zaochnogo-obucheniya.html
  • obrazovanie.bystrickaya.ru/prodolzhenie-tablici-2-metodicheskie-ukazaniya-k-kontrolnoj-rabote-dlya-studentov-vseh-form-obucheniya-kazan.html
  • crib.bystrickaya.ru/iskusstvo-ne-zerkalo-a-molotok-.html
  • shkola.bystrickaya.ru/osobennosti-kulturi-zhizneobespecheniya-nemcev-v-usloviyah-inoetnichnogo-okruzheniya-verhnee-priobe-pervaya-tret-xx-v.html
  • crib.bystrickaya.ru/istoriko-arhivnij-voenno-memorialnij-centr-stranica-15.html
  • occupation.bystrickaya.ru/mou-sosh-8-g-o-zheleznodorozhnij-moskovskoj-oblasti-stranica-2.html
  • paragraph.bystrickaya.ru/metodicheskie-rekomendacii-gosudarstvennij-standart-obshego-obrazovaniya-i-ego-naznachenie-1-mesto-uchebnogo-predmeta-informatika-i-ikt-v-fbup-2.html
  • esse.bystrickaya.ru/rasshifrovka-130-pesen-vvisockogo-stranica-13.html
  • literatura.bystrickaya.ru/sobrat-narodnie-primeti-soedinit-nachalo-i-konec-fraz-zatem-sdelat-vivod.html
  • institut.bystrickaya.ru/teoreticheskie-osnovi-upravleniya-stranica-5.html
  • student.bystrickaya.ru/-po-harakteru-chrezvichajnih-situacij-prednamerennie-i-neprednamerennie.html
  • student.bystrickaya.ru/3-sstoyanie-i-tendencii-v-razvitieto-na-republika-makedoniya-sonya-hinkova-yugoslavskiyat-sluchaj-etnicheski.html
  • lektsiya.bystrickaya.ru/programma-i-kontrolnie-zadaniya-po-uchebnoj-discipline-sociologiya-i-psihologiya-upravleniya-dlya-studentov-zaochnoj-formi-obucheniya-spec-gostinichnij-i-turisticheskij-biznes.html
  • turn.bystrickaya.ru/optimizaciya-okruzhayushej-sredi.html
  • knowledge.bystrickaya.ru/n-a-dobrolyubov-otrivki-iz-stati-chto-takoe-oblomovshina.html
  • crib.bystrickaya.ru/kartochka-pasport-8-baranovichi-1-brest-4-pinsk-2-stolin-1.html
  • bukva.bystrickaya.ru/perechen-uchebnih-izdanij-instruktivno-metodicheskoe-pismo-ministerstva-obrazovaniya-respubliki-belarus-o-prepodavanii.html
  • shpargalka.bystrickaya.ru/vneshneekonomicheskaya-deyatelnost-predpriyatiya-postupivshie-v-biblioteku-pvgus-v-2011-g.html
  • doklad.bystrickaya.ru/upravlencheskogo-obsheniya-shepel-viktor-maksimovich-chelovekovedcheskaya-kompetentnost-menedzhera-upravlencheskaya-antropologiya.html
  • learn.bystrickaya.ru/glava-vtoraya-gestalt-therapy.html
  • obrazovanie.bystrickaya.ru/programma-disciplini-semejnaya-psihoterapiya-dlya-napravleniya-030300-68-psihologiya-podgotovki-magistra-avtor-g-l-budinajte-e-mail.html
  • lektsiya.bystrickaya.ru/poyasnitelnaya-zapiska-k-umk-way-ahead.html
  • obrazovanie.bystrickaya.ru/primernaya-programma-naimenovanie-disciplini-medicina-katastrof-bezopasnost-zhiznedeyatelnosti-rekomenduetsya-po-specialnosti-060201-stomatologiya.html
  • laboratornaya.bystrickaya.ru/programma-uchebnoj-disciplini-burenie-skvazhin-na-zhidkie-i-gazoobraznie-poleznie-iskopaemie.html
  • composition.bystrickaya.ru/plan-realizacii-strategii-regionalnogo-razvitiya-avtonomnoj-respubliki-krim-stranica-31.html
  • notebook.bystrickaya.ru/ien-makyuen-iskuplenie-stranica-12.html
  • otsenki.bystrickaya.ru/spbgetu-centr-po-rabote-s-odarennoj-molodezhyu-informacionnoe-pismo-sankt-peterburgskij-gosudarstvennij-elektrotehnicheskij-universitet-leti-provodit-mnogopredmetnij-konkurs-nauchno-obrazovatelnih-rabot-shkolnikov.html
  • nauka.bystrickaya.ru/v-p-ruzhickij-glava-lyubereckogo-municipalnogo-rajona.html
  • universitet.bystrickaya.ru/tema-bud-prirode-drugom.html
  • prepodavatel.bystrickaya.ru/t-t-uchebnoe-posobie-mozhet-bit-ispolzovano-dlya-podgotovki-aspirantov-l-f-gerasimova-2002.html
  • abstract.bystrickaya.ru/-glava-1-kriminalistika-kak-oblast-nauchnogo-znaniya-stranica-12.html
  • education.bystrickaya.ru/-finansirovaniya-innovacionno-investicionnih-proektov-subektov-malogo-i-srednego-predprinimatelstva-na-vozvratnoj-osnove-finansovij-lizing.html
  • upbringing.bystrickaya.ru/metodicheskie-rekomendacii-po-diplomnomu-proektirovaniyu-i-vipolneniyu-vipusknih-kvalifikacionnih-rabot-dlya-studentov-specialnosti-080504-gosudarstvennoe-i-municipalnoe-upravlenie.html
  • © bystrickaya.ru
    Мобильный рефератник - для мобильных людей.