.RU

Особенности клиники, течения и дифференцированной терапии хронических эрозий желудка у больных урогенитальным хламидиозом 14. 01. 04. внутренние болезни 14. 01. 10. кожные и венерические болезни




На правах рукописи


МАЛКОВ АЛЕКСАНДР ЮРЬЕВИЧ


ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ, ТЕЧЕНИЯ И ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ

ХРОНИЧЕСКИХ ЭРОЗИЙ ЖЕЛУДКА У БОЛЬНЫХ УРОГЕНИТАЛЬНЫМ ХЛАМИДИОЗОМ


14.01.04. – внутренние болезни

14.01.10. – кожные и венерические болезни


АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Ижевск-2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации


^ Научные руководители:

Трусов Виктор Васильевич доктор медицинских наук, профессор

Загртдинова Ризида Миннесагитовна доктор медицинских наук, профессор


Официальные оппоненты:

^ Иванов Леонид Алексеевич доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ / профессор кафедры врача общей практики и внутренних болезней с курсом скорой медицинской помощи, ФПК и ПП

^ Соколовский Евгений Владиславович доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Минздравсоцразвития РФ / заведующий кафедрой дерматовенерологии с клиникой


Ведущая организация: Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Белгородский государственный национальный исследовательский университет», Минобрнауки Российской Федерации


Защита диссертации состоится 14 июня 2012 года в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.029.01 при ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ по адресу: 426034, г. Ижевск, ул. Коммунаров, 281.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ, с авторефератом – на сайте ВАК www.vak.ed.qov.ru

Автореферат разослан 12 мая 2012 г.


Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук Казакова Ирина Александровна

^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Проблема топической диагностики и лечения экстрагенитальной хламидийной инфекции в настоящее время является одной из актуальных проблем медицины. Это связано с ростом хламидийной инфекции в целом и экстрагенитальных форм в частности, определенными трудностями диагностики и лечения, частыми осложнениями (Молочков В.А., Молочков А.В., 2005; Аляев Ю.Г., Григорян В.А., 2006; Савичева А.М., Шипицина Е.В., Соколовский Е.В, 2009; Кубанова А.А., Фриго Н.В., 2011; Fenton F.A., 2004; Jalal H., 2006). Симптомы хламидиоза приводят к снижению качества жизни, снижают работоспособность. В результате вопросы диагностики и лечения хламидийной инфекции приобретают не только медицинское, но и социальное значение (Глазкова Л.К., Ютяев Е.В., 2003; Воробьева Н.Е., Шипицина Е.В., 2006; Фидаров А.В., 2006; Коколина В.Ф., 2010; Рахматулина Р.М, Васильева М.Ю., 2011).

^ Цель исследования: Изучить особенности клиники и течения хронических эрозий желудка у больных урогенитальным хламидиозом и разработать эффективные методы лечения с учетом микрофлоры, выявленной в биоптатах эрозий желудка.

^ Задачи исследования.

1. Установить частоту встречаемости хламидий и выявить частоту сочетания хламидийной инфекции и Helicobacter pylori в биоптатах хронических эрозий желудка у больных урогенитальным хламидиозом.

2. Изучить особенности клинических проявлений и морфологические изменения слизистой оболочки желудка при эрозивных поражениях, ассоциированных с хламидиозом и при сочетании Helicobacter pylori и хламидийной инфекции у больных урогенитальным хламидиозом.

3. Изучить состояние иммунитета у больных с хроническими эрозиями желудка и урогенитальным хламидиозом.

4.Разработать схемы лечения хронических эрозий желудка, ассоциированных с хламидийной инфекцией.

^ Научная новизна работы. В работе впервые определена частота встречаемости хронических эрозий желудка, в биоптатах которых найдены хламидии или сочетание хламидийной инфекции и Helicobacter pylori у больных урогенитальным хламидиозом. Впервые изучены особенности клинического течения хронических эрозий желудка на фоне хламидийной инфекции (в форме моноинфекции и в сочетании с Helicobacter pylori), выявлена склонность к хроническому рецидивирующему течению данной патологии. Впервые описаны особенности эндоскопической картины хронических эрозий желудка, ассоциированных с хламидийной инфекцией. Впервые представлены неоднородные изменения иммунитета при данной патологии в зависимости от выявленной патогенной микрофлоры. Впервые обосновано назначение при хронических эрозиях желудка, ассоциированных с хламидийной инфекцией, различных этиопатогенетических схем лечения и проведена оценка эффективности этих методов терапии с тщательной статистической обработкой.

^ Практическая значимость работы. Для практического здравоохранения разработаны рекомендации по обследованию больных урогенитальным хламидиозом с целью выявления экстрагенитальных осложнений заболевания. Разработаны дифференцированные схемы лечения хронических эрозий желудка, ассоциированных с хламидийной инфекцией.

^ Личное участие автора. Автором определены цель и задачи работы, проведены поиск и анализ литературы, подбор пациентов, удовлетворяющих критериям включения в исследование, их клиническое обследование, наблюдение и лечение, анализ, обобщение и статистическая обработка полученных результатов, сформулированы положения, выносимые на защиту, сделаны выводы и разработаны практические рекомендации.

^ Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в практику врачей Республиканского кожновенерологического диспансера, эндоскопических, гастроэнтерологических, терапевтических отделений 2-й городской клинической больницы и МСЧ № 1 г. Ижевска. Материалы диссертации доведены до сведения практических врачей в форме учебного пособия, используются в учебном процессе на кафедрах внутренних болезней, дерматовенерологии, госпитальной хирургии Ижевской государственной медицинской академии.

^ Основные положения, выносимые на защиту.

  1. У больных с урогенитальным хламидиозом и гастроэнтерологическими жалобами (болевой, диспепсический синдромы) в 32,7 % случаев при эндоскопическом исследовании выявляются хронические эрозии желудка.

  2. Хроническое рецидивирующее течение, устойчивость хронических эрозий желудка к традиционной терапии, отсутствие эпителизации эрозий желудка после элиминации Helicobacter pylori, преобладание единичных крупных эрозий, преимущественная локализация эрозий в антральном отделе желудка, сочетание хронических эрозий желудка с урогенитальным или экстрагенитальным хламидиозом является показанием к обследованию биоптатов хронических эрозий желудка на хламидийную инфекцию.

  3. Наличие гастроэнтерологических жалоб (болевой, диспепсический синдромы) у больных с урогенитальным или экстрагенитальным хламидиозом является показанием для проведения эндоскопического исследования с целью выявления хронических эрозий желудка с последующим исследованием биоптатов хронических эрозий желудка на хламидийную инфекцию.

  4. Использование оригинальных современных схем лечения при хронических эрозиях желудка, ассоциированных с хламидийной инфекцией позволяет добиться этиологического и клинического излечения больных в 87,5% случаев.

^ Апробация работы. Материалы работы доложены на V междисциплинарном симпозиуме «Новое в дерматовенерологии, андрологии, акушерстве и гинекологии: наука и практика» (Москва, 2000г.); V научно-практической конференции «Современные тенденции развития гастроэнтерологии» (Ижевск, 21-22 сентября 2000г.), VI конференции иммунологов Урала «Актуальные проблемы фундаментальной и клинической иммунологии и аллергологии» (Ижевск, 28-31 октября 2007г.), на заседаниях Научно-практического общества терапевтов Удмуртской Республики и Удмуртского отделения общества дерматовенерологов и косметологов России.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, в том числе 4 в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ для публикаций основных научных результатов диссертаций по медицине.

^ Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста и состоит из введения; обзора литературы; описания характеристики больных и методов обследования; результатов собственных исследований; заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (216 отечественных и 67 зарубежных источников). Диссертация иллюстрирована 16 таблицами и 21 рисунком.


^ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Всего обследовано 1200 больных в возрасте от 18 до 66 лет, мужчин 706 (58,8%), женщин 494 (41,2%) - пациентов Удмуртского Республиканского кожновенерологического диспансера г. Ижевска с диагностированным урогенитальным хламидиозом и наличием гастроэнтерологических жалоб (болевой, диспепсический синдромы). Обследование и лечение проводилось на основе информированного добровольного согласия больного согласно п. 4.6.1 Приказа № 163 (ОСТ 91500.14.0001-2002) Министерства здравоохранения Российской Федерации. Проведение исследования одобрено Комитетом по биоэтике ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ.

Критерии включения больных в исследование:

1. Наличие урогенитального хламидиоза и гастроэнтерологических жалоб

(болевой, диспепсический синдромы).

2. Наличие в анамнезе упорно рецидивирующих хронических эрозий

желудка, предшествующее лечение с использованием традиционной

противоязвенной терапии (антациды, H2-блокаторы, ингибиторы

протонного насоса, прокинетики).

Критерии исключения больных из исследования:

1. Наличие у больных тяжелых сопутствующих заболеваний желудочно-

кишечного тракта или сердечно-сосудистой системы: язвенная болезнь в

стадии обострения и вне обострения, хронический панкреатит,

хронический холецистит в стадии обострения, язвенный колит и

другие заболевания.

2. Наличие беременности.

3. Предшествующая терапия антибактериальными препаратами с

противохламидийной активностью.

4. Противопоказания для проведения антибактериальной терапии

(непереносимость антибиотиков, склонность к аллергическим реакциям).

Всем больным проводилась фиброгастродуоденоскопия и прицельная биопсия слизистой оболочки желудка из центральной части эрозии и ее периферии на границе с интактной слизистой (не менее 2-х биоптатов). Полученные биоптаты направлялись на гистологическое исследование и исследование на наличие Helicobacter pylori и хламидий. Хламидии выявляли методом полимеразной цепной реакции (ЗАО «Внедрение систем в медицину»; ООО «ИнтерЛабСервис», г. Москва), методом прямой иммунофлюоресценции с моноклональными антителами (ЗАО «Ниармедик» до 2005 г.; ХламиСлайд трахоматис (РекомбиСлайд хламидия) производства ООО НПФ «Галарт-Диагностикум», Москва) и подтверждали методом иммуноферментного анализа (ИФА) на наличие группоспецифических иммуноглобулинов класса М и G («ХламиБестJgM» и «ХламиБестJgG» АО «Вектор-Бест»). Использованные диагностические методы считаются современными и достаточны для решения поставленных задач (Воробьева Н.Е., Шипицына Е.В., 2006; Савичева А.М., Шипицина Е.В., Соколовский Е.В, 2009; Кубанова А.А., 2011).

Для обнаружения Helicobacter pylori применялись два метода: уреазный тест и цитологическое исследование мазка-отпечатка. Исследование двумя методами позволяет максимально исключить получение ложноотрицательных результатов и увеличить эффективность обследования. Подтверждение результатов осуществлялось методом иммуноферментного анализа для выявления общих антител к Helicobacter pylori – иммуноглобулинов класса G, A, M (ЗАО «Вектор-Бест», Новосибирск, Россия). Использование данных методов обосновано и согласуется с данными литературы (Абанина, Т.А., 2002; Базарова М.А., Никифоров П.А., 2003; Иванов Л.А., 2010; Olega G., Dell’Olio, 1991; Stolte M, Eidit S., 1992; Scott D.R., 2000; Imanzadeh F., 2004).

Статистическая обработка данных проводилась с помощью программ «Statistica 6,0» и «Biostat 4,03» с использованием общепринятых статистических методов вычисления относительных () и средних величин () с расчетом их ошибки (). Достоверность разницы относительных и средних показателей определяли с помощью критерия Стьюдента (). Выявленные различия показателей принимали за существенные при p<0,05. Кроме того, был проведен расчет величин относительного риска (ОР) по методике В.П. Стоногиной (1980), коэффициента корреляции ранговым методом Спирмена ().

^ Результаты исследования и их обсуждение

Все больные (1200 человек) являлись пациентами с диагностированным урогенитальным хламидиозом и гастроэнтерологическими жалобами (болевой, диспепсический синдромы), при дальнейшем обследовании которых у 392 (32,7%) больных были выявлены хронические эрозии желудка, эти пациенты вошли в группу наблюдения с целью выявления факторов риска возникновения хронических эрозий желудка у больных с урогенитальным хламидиозом, остальные составили группу сравнения - 808 человек.

Нами выявлена прямая сильная корреляционная зависимость между частотой обострений хронических эрозий желудка и нарушениями в диете, а также злоупотреблением алкоголем у наблюдаемых больных (=0,76).

Большая часть больных группы сравнения (n=392) имели болевой синдром - 366 человек (93,4%). У 192 (49,0%) из них болевой синдром напоминал таковой при язвенной болезни желудка или 12-перстной кишки: периодические, тощаковые и «голодные» боли в эпигастрии, часто иррадиирующие в спину или в правое и левое подреберье, купировались приемом пищи и антацидов. У 174 (44,4%) человек болевой синдром напоминал таковой, наблюдаемый при хроническом гастрите: разлитые тупые или ноющие боли в эпигастрии, появляющиеся после приема пищи, чаще острой, пряной, кислой или обильной, чаще без иррадиации, сопровождаемые чувством расширения, давления, тяжести, дискомфорта в области желудка.

Диспепсический синдром наблюдался у 326 (80,1%) больных и проявлялся изжогой – у 126 (32,1%), отрыжкой – у 138 (35,2%), тошнотой – у 164 (41,8%), рвотой – у 18 (4,6%) человек в различных сочетаниях. Определена высокой силы прямая достоверная корреляционная зависимость между интенсивностью болевого синдрома и наличием диспепсических проявлений у больных урогенитальным хламидиозом и наличием хронических эрозий желудка (=0,80).

Локальная болезненность в эпигастрии при пальпации определялась у всех больных. Положительный симптом Менделя (болезненность передней брюшной стенки при перкуссии) выявлялся у 80 (20,4%) человек. Приведенная клиническая картина согласуется с данными литературы (Гриневич В.Б., 1998; Вахрушев Я.М., 1999; Пиманов, С.И., 2000; Циммерман Я.С., Ведерников В.Е., 2003; Маев, И.В., 2005).

В результате нашего исследования хламидии в биоптатах хронических эрозий желудка выявлялись в 128 (32,7%) случаях. По результатам исследования биоптатов на патогенную микрофлору всех больных мы разделили на 4 репрезентативные группы: I группа – пациенты, у которых выявлены только хламидии – 68 человек; II группа – пациенты, у которых выявлены только Нelicobacter pylori – 182 человека; III группа – пациенты, у которых выявлены хламидии и Нelicobacter pylori (обе инфекции) – 60 человек; IV группа – пациенты, у которых хламидии и Helicobacter pylori не выявлены – 82 человека. Репрезентативность этих групп доказывается отсутствием статистически достоверных различий по полу, возрасту, давности заболевания хроническими эрозиями желудка (p>0,05).

У больных I-ой и III-ей групп, в биоптатах эрозий которых выявлялись хламидии или сочетание хламидий и Helicobacter pylori соответственно, в большем проценте случаев (54,7%) выявлялись восходящие, осложненные формы хламидийной инфекции и в меньшем проценте случаев асимптомные формы (10,9%), чем во II-ой (в биоптатах эрозий найдены Helicobacter pylori) и IV-ой (в биоптатах эрозий не найдены хламидии и Helicobacter pylori) группах (восходящие формы хламидиоза - 10,6%, асимптомные формы - 25,0%). Одновременно среди больных I-ой и III-ей групп, в биоптатах эрозий которых выявлялись хламидии или сочетание хламидий и Helicobacter pylori, хроническая хламидийная инфекция наблюдалась в 65,6% случаев, в других же группах хронический процесс наблюдался в 51,5% случаев. Выявлена прямая средней силы достоверная корреляционная зависимость между давностью заболевания и наличием осложненных форм хламидийной инфекции (=0,61).

У ряда больных были выявлены сопутствующие заболевания: хронический бескаменный холецистит вне обострения – у 32 (8,2%), полипы желудка (гиперпластические полипы антрального отдела желудка) – у 22 (5,6%), реактивный артрит – у 36 (9,2%) человек (по данным амбулаторных карт). Выявленные сопутствующие заболевания не имели клинических симптомов, которые могли бы завуалировать характерную симптоматику хронических эрозий желудка и препятствовать объективному анализу клинической картины. Имеется достоверная прямая сильная корреляционная зависимость между частотой сопутствующих заболеваний и пораженностью хламидиями и Нelicobacter pylori слизистой оболочки желудка у больных урогенитальным хламидиозом (=0,83).

Клиническая картина хронических эрозий желудка у больных различных групп имела определенные особенности. У пациентов I-ой и III—ей групп (в биоптатах эрозий желудка которых выявлялись хламидии или хламидии и Helicobacter pylori соответственно) в большем проценте случаев выявлялись болевой синдром - 100% случаев и диспепсический синдром - 94,1% и 96,7% случаев соответственно, по сравнению со II-ой и IV-ой группами (в биоптатах эрозий желудка выявлялись только Helicobacter pylori или не выявлялись ни хламидии, ни Helicobacter pylori), где болевой синдром выявлялся в 87,8% и 91,2% случаев соответственно, диспепсический синдром в 70,7% и 80,2% случаев соответственно (рис.1 и рис.2). В I-ой и III-ей группах наблюдалось более достоверное повышение среднего показателя интенсивности болевого синдрома по сравнению со средним показателем в контрольной (IV-ой) группе (р<0,001), чем во II-ой группе (р<0,01).

Особенности клинической картины эрозивных поражений слизистой оболочки желудка, в том числе и при ассоциации с Helicobacter pylori изучались многими авторами (Маев И.В., 2005; Лапина Т.Л., 2005; Белова Е.В., 2006; Иванов Л.А., 2010), однако единое мнение по этому вопросу отсутствует. Я.С.Циммерман и соавторы считают, что использовать клиническую симптоматику с диагностической целью в отношении эрозивного гастрита невозможно (Циммерман Я.С., Ведерников В.Е., 2001; Циммерман Я.С., 2003). Данных об особенностях клинической картины эрозивных поражений желудка, ассоциированных с хламидийной инфекцией, в доступной литературе мы не встретили.



Рис. 1. Характеристика болевого синдрома по группам (%)

Рис. 2. Характеристика диспепсического синдрома по группам (%)


Симптомы пальпаторной и перкуторной болезненности по группам не имели достоверных различий. Выявлена средняя корреляционная связь между симптомами пальпаторной и перкуторной болезненности (=0,50) у больных с хроническими эрозиями желудка и урогенитальным хламидиозом.

При эндоскопии в I-ой и III-ей группах хронические эрозии, в отличие от смешанных (сочетание острых и хронических), встречались чаще – в 93,3% и в 94,1% случаев соответственно, преобладала численность эрозий от 1 до 5 – в 46,7% и в 58,8% случаев соответственно, крупные (более 5 мм) эрозии – в 55,9% и в 51,7% случаев соответственно, с локализацией в 100,0% случаев в антральном отделе желудка, по сравнению со II-ой и IV-ой группами, где хронические эрозии наблюдались в 78,0% и 83,5% случаев соответственно, преобладала численность эрозий от 5 до 10 – в 56,1% и 58,3% случаев соответственно, среднего размера (2-5 мм) – в 60,5% и в 56,1% случаев соответственно, с локализацией в антральном отделе в 95,1% и 95,6% случаев соответственно. Определена прямая средней силы достоверная корреляционная зависимость между размером эрозий желудка и интенсивностью болевого синдрома (=0,50). В группах наблюдался повышенный, сохраненный или пониженный уровень кислотности, при этом анацидных состояний или резкого закисления желудка, как и достоверных различий в группах, не наблюдалось.

Определен относительный риск возникновения хронических эрозий желудка у лиц с урогенитальным хламидиозом. При изучении неблагоприятных факторов было установлено, что наибольшее влияние оказывают следующие факторы в убывающем порядке: наличие хламидийной инфекции в биоптатах желудка (ОР=6,4), наличие Нelicobacter pylori (ОР=5,9), наличие вредных привычек – злоупотребление алкоголем (ОР=4,2), сопутствующая патология (ОР=3,7), несколько половых партнеров (ОР=2,2), длительность заболевания урогенитальным хламидиозом (ОР=2,1).

У пациентов с урогенитальным хламидиозом и хроническими эрозиями желудка наблюдались неоднородные изменения иммунного статуса. Пациентов, у которых урогенитальный хламидиоз был осложнен артритами, в данное исследование мы не включили. Достоверное снижение уровня Т-лимфоцитов СD3+ и их субпопуляций наблюдалось у больных в I-ой (p<0,001), II-ой (p<0,05) и III-ей (p<0,001) группах. Уровень CD4+ был снижен у пациентов во всех группах, достоверные изменения наблюдались в I-ой и III-ей группах (p<0,001). Уровень CD8+ был достоверно увеличен у больных в I-ой (p<0,01) и III-ей (p<0,001) группах. Достоверное снижение иммунорегуляторного индекса (CD4+/CD8+) наблюдалось у пациентов в I-ой и III-ей группах (p<0,001) за счет снижения уровня СD4+ и незначительного увеличения уровня CD8+.

Выявлены изменения в состоянии гуморального иммунитета. У пациентов в I-ой (p<0,001), II-ой и III-ей группах (p<0,001) наблюдалось достоверное повышение уровня СD19+ В-лимфоцитов. Уровень ЦИК был увеличен у больных всех групп, достоверные изменения выявлены в I-ой (p<0,01) и III-ей (p<0,001) группах. Уровень IgА достоверно снижен у пациентов в I-ой и III-ей группах (p<0,001), недостоверно уровень IgM увеличен у больных в I-ой и III-ей группах, снижен во II-ой и IV-ой группах. Уровень IgG достоверно снижен у пациентов в I-ой и III-ей группах (p<0,001). Показатели фагоцитарной активности нейтрофилов (ФАН) и фагоцитарное число (ФЧ) были достоверно снижены у больных в I-ой и III-ей группах (р<0,001), во II-ой группе (p<0,05). Уровень естественных киллеров - NK-клеток (CD3-CD56+16) был достоверно снижен у пациентов в I-ой и III-ей группах (р<0,001), во II-ой и IV-ой группах изменения были не достоверны (табл.1).

Таким образом, у больных с диагностированной хламидийной инфекцией мы наблюдали признаки преимущественного поражения клеточного и дисбаланс гуморального звеньев иммунитета, что соответствует данным литературы [Рюмин Д.В., 2005; Фидаров А.В., 2006; Кошкин С.В., 2008]. Повышение уровня В-лимфоцитов СD-19+, по-видимому, обусловлено адаптационными механизмами иммунной системы, направленными на элиминацию возбудителя инфекции и, возможно, является своеобразной компенсаторной реакцией иммунной системы в ответ на дефицит клеток Т-хелперов/индукторов, в чем мы согласны с литературными данными [Рюмин Д.В., 2005; Фидаров А.В., 2006]. Уменьшение концентраций сывороточных иммуноглобулинов G и A может быть связано с местной воспалительной реакцией при их участии в цитолизе микроорганизмов в зоне иммунного ответа, в чем наше мнение совпадает с мнением Д.В. Рюмина, 2005 г. В целом иммунный ответ при эрозивных поражениях желудка отличается вариабельностью, у части больных протекает на фоне минимальных изменений иммунного статуса, иммунограмма других пациентов отличается выраженным дисбалансом, что, вероятно, обусловлено присутствием различной патогенной микрофлоры, развитием экстрагенитальных форм хламидийной инфекции и другими факторами. Данных о состоянии иммунитета у больных с хроническими эрозиями желудка, ассоциированными с хламидийной инфекцией, в доступной нам литературе мы не нашли.
^ Таблица 1. Состояние иммунного статуса у больных c урогенитальным хламидиозом в сочетании с хроническими эрозиями желудка

Изучаемые показатели
Конт-роль
(здоро-вые) n=20
Группы больных (по результатам обследования биоптатов эрозий желудка)



I группа хламидии (n=16)


II группа Helico-bacter pylori (n=25)

III группа

хламидии и Нelicobacter pylori (n=17)

IV группа

Не выявлены

хламидии и Нelicobacter pylori (n=20)

СD3+ %

Т-лимфоциты

64,5+1,8

57,6+1,2***

59,5+1,4*

56,4+1,3***

63,2+1,9
CD4+ %
Т-хелперы/

индукторы

46,2+1,6

40,2+1,2***

42,9+1,5

39,7+1,1***

43,6+1,5
CD8+ %
Т-супрессоры/

цитотоксические

25,3+1,2

29,8+1,3**

27,9+1,3

30,6+1,1***

26,1+1,3

ИРИ CD4+/CD8+

1,8+0,01

1,6+0,05***

1,7+0,07

1,5+0,06***

1,7+0,09

CD19+ %

В-лимфоциты

12,4+1,1

17,1+1,2***

16,4+1,1**

16,6+0,5***

13,1+1,4

NK-cells %

CD3-CD56+16

(естественные киллеры)

16,2+1,2

11,9+1,1***

12,4+0,9*

12,2+0,9***

12,9+1,2

ФАН % (фагоцитарная активность нейтрофилов)

28,2+1,3

23,3+1,3***

24,1+1,1*

23,2+1,5***

24,4+1,7

ФЧ % (фагоци-тарное число)

4,1+0,2

3,2+0,2***

3,1+0,4*

3,1+0,3***

3,6+0,3

ЦИК опт.ед.

500+25

590+25**

530+29

610+19,1***

520+25

IgA г/л

2,3+0,1

1,8+0,1***

2,0+0,1

1,7+0,1***

2,1+0,2

IgM г/л

2,5+0,2

2,7+0,1

2,4+0,2

2,8+0,2

2,2+0,1

IgG г/л

10,6+0,2

9,8+0,2***

9,8+0,3

9,6+0,2***

10,2+0,2

Достоверность в сравнении с контролем: * p<0,05; ** p<0,01; *** p<0,001

В лечении больных II-ой группы (в биоптатах эрозий желудка выявлены Нelicobacter pylori) и IV-ой группы (в биоптатах эрозий желудка не выявлены хламидии и Нelicobacter pylori) мы не участвовали. Всем больным с урогенитальным хламидиозом в сочетании с хроническими эрозиями желудка было проведено противохламидийное лечение. Пациентам I-ой (в биоптатах эрозий найдены хламидии) группы назначался азитромицин по 1,0 г в сутки 1 раз в неделю – 3,0 г на курс, больным III-ей группы (в биоптатах эрозий желудка выявлены хламидии и Нelicobacter pylori), учитывая присутствие обеих инфекций, в первые три дня назначался азитромицин по 1,0 г в сутки (с целью эрадикации Нelicobacter pylori), впоследствии по 1,0 г в неделю – 5,0 г на курс (с целью перекрытия трех репродуктивных циклов развития хламидий); флуконазол по 150 мг 1 раз в неделю на протяжении всего курса антибиотикотерапии; пациентам I-ой (в биоптатах эрозий желудка найдены хламидии) и III-ей (в биоптатах эрозий желудка выявлены хламидии и Нelicobacter pylori) групп был назначен гастропротективный препарат с антихеликобактерной активностью де-нол (240мг 2 раза в день на протяжении всего курса антибиотикотерапии); всем пациентам III-ей (в биоптатах эрозий желудка выявлены хламидии и Нelicobacter pylori) группы также был назначен метронидазол по 500 мг 3 раза в день 7 дней и ингибитор протонной помпы – омепразол по 20 мг 2 раза в день на протяжении курса антибиотикотерапии; пациентам I-ой (в биоптатах эрозий найдены хламидии) группы омепразол назначался по результатам pH-метрии (при повышенной кислотности). После курса антибактериальной терапии всем больным были назначены эубиотики в течение 4-6 недель. Женщинам назначалось местное лечение (влагалищные ванночки с эубиотиками). Одновременно проводилось обследование на наличие хламиидийной инфекции половых партнеров с дальнейшим их лечением и проведением контроля излеченности.

64 больным I-ой группы (в биоптатах эрозий желудка выявлены хламидии) и 52 больным III-ей группы (в биоптатах эрозий желудка выявлены хламидии и Нelicobacter pylori) мы катамнестически провели изучение проведенной до нашего исследования традиционной противоязвенной терапии (антациды, H2-блокаторы, ингибиторы протонного насоса, прокинетики), 4 больных I-ой группы и 8 больных III-ей группы мы не включили в это исследование, так как заболевание у них возникло впервые. Побочных эффектов при лечении различными методами не наблюдалось.

Использование для лечения пациентов, в биоптатах эрозий которых найдены хламидии, схем лечения, направленных на лечение хламидийной инфекции в сочетании с препаратами де-нол и омепразол позволило добиться купирования основных клинических симптомов и синдромов хронических эрозий желудка (болевой, диспепсический синдромы, болезненность в эпигастрии при пальпации, положительный симптом Менделя) в более короткие сроки (табл.2), а эпителизацию хронических эрозий желудка в большем проценте случаев (табл.3), чем при традиционной противоязвенной терапии.

Таблица 2.

Сроки купирования основных клинических проявлений эрозий желудка у больных урогенитальным хламидиозом при лечении больных различными методами (дни)



Показатели

Группы больных

I группа, хламидии

(n=68)

III группа, хламидии и Нelicobacter pylori (n=60)

Противохламидий-ное лечение,

де-нол (n=68)

Традиционная терапия

(n=64)

Противохламидийное лечение, де-нол (n=60)

Традиционная терапия (n=52)

Болевой синдром

3,2 + 0,2***

4,3 + 0,3

3,3 + 0,3*

4,2 + 0,3

Диспепсичес-кий синдром

2,6 + 0,2***


5,3 + 0,3


3,2 + 0,3*


4,2 + 0,3


Болезненность

в эпигастрии

при пальпации

4,4 + 0,3*



5,6 +0,4


4,6 +0,3



5,1 + 0,2


Симптом Менделя

4,2 + 0,3**

5,4 + 0,3

4,5 +0,3

4,5 + 0,2

Достоверность в сравнении с контролем: * p<0,05; ** p<0,01; *** p<0,001


При сочетании в эрозиях желудка хламидийной и хеликобактерной инфекций рекомендовано противохламидийную схему лечения и де-нол, омепразол использовать в комплексе с метронидазолом, что позволяет добиться элиминации Нelicobacter pylori в 83,3% случаев, хламидийной инфекции в 89,1% случаев. При неудачах в лечении хламидийной инфекции повторный курс со сменой антибиотика (Юнидокс Солютаб или офлоксацин) позволил добиться элиминации хламидийной инфекции у всех пациентов.

Таблица 3.

Эпителизация хронических эрозий желудка у больных урогенитальным хламидиозом под воздействием различных методов лечения

Группы больных

I гр. хламидии (n=68)

III гр. хламидии и Нelicobacter pylori (n=60)

Противохламидийное лечение, де-нол (n=68)

Традиционная терапия (n=64)

Противохламидийное лечен., де-нол (n=60)

Традиционная терапия (n=52)

Абс. к-во.

%

Абс. к-во.

%

Абс. к-во

%

Абс.

%

58

85,3

36

56,2

54

90,0

32

61,5



Изучение отдаленных результатов лечения больных хроническими эрозиями желудка в течение 2 лет после окончания терапии с использованием противохламидийных препаратов, де-нола и омепразола было проведено у 72 (56,3%) больных I-ой и III-ей группы, рецидивы эрозий мы наблюдали в 13,9% случаев, в отличие от катамнестических данных результатов традиционной терапии за тот же период, когда рецидивы эрозий наблюдались в 29,7% случаев. В результате внедрения комплекса лечебно-оздоровительных мероприятий получено снижение частоты рецидивов хронических эрозий желудка в 2 раза. Рассчитан условный экономический эффект при лечении больных с урогенитальным хламидиозом в 2008-2009 годы (в ценах данного периода). Пациентов лечили в амбулаторно-поликлинических и стационарных условиях (стоимость лечения в поликлинике в среднем составила 221,5 рублей, в круглосуточном стационаре – 1257,3 рубля). При соблюдении медико-экономических стандартов лечения больных условный экономический эффект от снижения частоты обострений составил 143 486, 4 рубля.

Выводы

  1. У больных урогенитальным хламидиозом в сочетании с хроническими эрозиями желудка хламидии способны инокулироваться в эрозии желудка (32,7% случаев) и осложнять течение последних. Сочетание хламидий с Helicobacter pylori в биоптатах эрозий желудка у больных урогенитальным хламидиозом установлено в 15,3% случаев.

  2. У больных урогенитальным хламидиозом, в биоптатах эрозий желудка которых выявлялись хламидии или сочетание хламидий и Helicobacter pylori, в большем проценте случаев выявлялись болевой (100%) и диспепсический (95,3%) синдромы, по сравнению с больными, в биоптатах эрозий желудка которых хламидии не выявлялись (90,2% и 77,3% случаев соответственно), наблюдалось достоверное повышение среднего показателя интенсивности болевого (2,9±0,08 баллов) и диспепсического (3,33±0,24 баллов) синдромов (р<0,01), по сравнению с больными группы наблюдения (2,4±0,10 и 1,42±0,11 баллов соответственно). Выявлена корреляционная зависимость: между частотой обострений хронических эрозий желудка и нарушениями в диете, злоупотреблением алкоголем (=0,76); между давностью заболевания и наличием осложненных форм хламидийной инфекции (=0,61); между частотой сопутствующих заболеваний и пораженностью слизистой оболочки желудка хламидиями и Нelicobacter pylori (=0,83); между интенсивностью болевого синдрома, наличием диспепсических проявлений и наличием хронических эрозий желудка (=0,80); между симптомами пальпаторной и перкуторной болезненности (=0,50) у больных с хроническими эрозиями желудка и урогенитальным хламидиозом.

  3. У больных с хроническими эрозиями желудка, ассоциированными с хламидийной инфекцией, встречались преимущественно только хронические эрозии (93,8% случаев), преобладали группы эрозий от 1 до 5, крупные (более 5 мм) эрозии с локализацией в антральном отделе желудка. Определена корреляционная зависимость между размером эрозий желудка и интенсивностью болевого синдрома (=0,50).

  4. У больных урогенитальным хламидиозом, в биоптатах хронических эрозий желудка которых выявлялись хламидии, наблюдалось достоверное, по сравнению с контролем, снижение показателей клеточного иммунитета - CD3+ (57,6±1,2, норма 64,5±1,8, p<0,001), CD4+ (40,2±1,2, норма 46,2±1,6, p<0,001), повышение уровня CD8+ (29,8±1,3, норма 25,3±1,2, p<0,01), снижение ИРИ (CD4+/CD8+) (1,6±0,05, норма 1,8±0,01, p<0,001), изменение показателей гуморального иммунитета – повышение уровня CD19+ (17,1±1,2, норма 12,4±1,1, p<0,001), ЦИК (590±25, норма 500±25, p<0,01), снижение уровня IgA (1,8±0,1, норма 2,3±0,1, p<0,001) и IgG (9,8±0,2, норма 10,6±0,2, p<0,001), незначительное повышение уровня IgM (2,7±0,1, норма 2,5±0,2), изменение неспецифических факторов резистентности организма - фагоцитарная активность нейтрофилов (23,3+1,3, норма 28,2+1,3, p<0,001), фагоцитарное число (3,2+0,2, норма 4,1+0,2, p<0,001), естественные киллеры - NK-клетки (CD3-CD56+16) (11,9+1,1, норма 16,2+1,2, p<0,001).

  5. Включение в схемы лечения хронических эрозий желудка, в биоптатах которых найдены хламидии, препаратов с противохламидийной активностью приводило к купированию основных клинических проявлений и эпителизации хронических эрозий желудка в 87,7% случаев. При изучении отдаленных результатов лечения через 2 года рецидивы эрозий мы наблюдали в 13,9% случаев, в отличие от катамнестических данных результатов традиционной терапии за тот же период, когда рецидивы эрозий наблюдались в 29,7% случаев.

^ Практические рекомендации

  1. Больных с урогенитальным хламидиозом при наличии гастроэнтерологических жалоб (болевой, диспепсический синдромы) направлять на эндоскопическое исследование с целью выявления хронических эрозий желудка и дальнейшего исследования биоптатов слизистой оболочки желудка на хламидийную инфекцию.

  2. При сборе анамнеза у больных с хроническим рецидивирующим течением эрозий желудка, выраженностью болевого и диспепсического синдромов, устойчивостью хронических эрозий желудка к традиционной терапии и отсутствием эпителизации эрозий желудка после элиминации Нelicobacter pylori выявлять жалобы со стороны мочеполового тракта, наличие в прошлом половых инфекций, заболеваний суставов и назначать консультацию дерматовенеролога с целью исключения хламидийной инфекции.

  3. При эндоскопическом исследовании у больных с преобладанием единичных крупных хронических эрозий, преимущественной локализации эрозий в антральном отделе желудка проводить биопсию слизистой оболочки желудка с дальнейшим исследованием биоптата на хламидийную инфекцию методами ПЦР (полимеразной цепной реакции) и ПИФ (прямой иммунофлюоресценции с моноклональными антителами).

  4. В комплексное лечение пациентов с хроническими эрозиями желудка, в биоптатах которых выявлены хламидии, включать: азитромицин по 1,0 г в сутки 1 раз в неделю – 3,0 г на курс; лавомакс - первые двое суток по 125 мг, затем через 48 часов по 125 мг, курсовая доза 1,25 г; флуконазол по 150 мг 1 раз в неделю на протяжении всего курса антибиотикотерапии. После антибиотикотерапии проводить курс лечения эубиотиками в течение 4-6 недель.

  5. При рецидиве хронических эрозий желудка после противохламидийного лечения при выявлении хламидий в биоптатах эрозий желудка проводить повторный курс противохламидийной терапии со сменой антибиотика (Юнидокс Солютаб по 0,1 г 2 раза в сутки в течение 14 дней или офлоксацин по 0,2 г 3 раза в сутки в течение 14 дней).

  6. С целью снижения частоты рецидивов хронических эрозий желудка, в биоптатах которых найдены хламидии, а также реинфицирования хламидийной инфекцией обследовать на хламидии половых партнеров с последующим их лечением и проведением контроля излеченности.

^ Список работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Загртдинова, Р.М. Хламидии как фактор развития эрозивного гастрита / Р.М. Загртдинова, Е.П. Кузнецов, А.Ю. Малков // Вестник последипломного медицинского образования. Материалы V симпозиума «Новое в дерматовенерологии, андрологии, гинекологии: наука и практика». - Москва, 2000. - № 1. – С.28.

  2. Кузнецов, Е.П. Хламидии как фактор развития некоторых форм эрозивных поражений желудка / Е.П. Кузнецов, Р.М. Загртдинова, А.Ю. Малков, В.Ю. Балобанов, П.А. Кузнецов // Современные тенденции развития гастроэнтерологии. Тезисы докладов V научно-практической конференции 21-22 сентября 2000. - Ижевск, 2000. – С.158.

  3. Загртдинова, Р.М. Роль хламидийной инфекции в развитии хронических эрозивных гастритов / Р.М. Загртдинова, В.В. Трусов, Е.П. Кузнецов, А.Ю. Малков // Вестник последипломного медицинского образования. - Москва, 2001. - № 1.–С.101.

  4. Загртдинова, Р.М. Место хламидий в ассоциации микроорганизмов при эрозивных гастритах / Р.М. Загртдинова, В.В. Трусов, Е.П. Кузнецов, А.Ю. Малков, С.Г. Кочуров, Т.В. Шемякина, В.Л. Шишегова, Т.Н. Тебенькова // Вестник последипломного медицинского образования. Материалы VII междисциплинарного симпозиума «Новое в дерматовенерологии, андрологии, акушерстве и гинекологии: наука и практика». - Москва, 2002. - № 1.– С.59.

  5. Малков, А.Ю. Новые аспекты в лечении эрозивных гастритов / А.Ю. Малков, В.В. Трусов, Р.М. Загртдинова , Е.П. Кузнецов, Р.Ю. Газизуллин // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. Научно – практический журнал. Материалы 4-гоРоссийского научного форума «Санкт-Петербург – Гастро-2002». – Санкт-Петербург, 2002. - № 2–3.– С.79.

  6. Загртдинова, Р.М. Хламидиоз в Удмуртии / Р.М. Загртдинова, С.А. Зворыгин, А.Ю. Малков, Т.Н. Кузнецова // Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы дерматовенерологии», посвященной 110-летию со дня рождения А.С. Зенина и 70–летию кафедры дерматовенерологии Самарского государственного медицинского университета. – Самара, 2002. – С.122.

  7. Малков, А.Ю. Эндоскопическая диагностика хламидийных эрозивных поражений желудка / А.Ю. Малков, Р.М. Загртдинова, Е.П. Кузнецов // Материалы двенадцатой Российской гастроэнтерологической недели. II съезд Российского общества эндоскопистов. – М., 2006. – С. 129.

  8. Загртдинова, Р.М. Ассоциация Clamidia trachomatis и Helicobacter pylori при эрозивных поражениях желудка по данным исследования биопсийного материала / Р.М. Загртдинова, В.В. Трусов, Е.П. Кузнецов, А.Ю. Малков // Морфологические ведомости. Международный морфологический журнал. – Москва-Берлин, 2006. - № 1-2 – С.86-87.

  9. Загртдинова, Р.М. Особенности клиники, эпидемиологии и лечения висцерального хламидиоза / Р.М. Загртдинова, В.В. Трусов, Е.П. Кузнецов, А.Ю. Малков // Актуальные вопросы дерматовенерологии и внутренних болезней. Материалы Юбилейной конференции, посвященной 70-летию кафедры дерматовенерологии. – Ижевск, 2006. – С.122.

  10. Загртдинова, Р.М. Особенности хронических эрозий желудка у больных урогенитальным хламидиозом. / Р.М. Загртдинова, В.В. Трусов, Е.П. Кузнецов, А.Ю. Малков // Учебное пособие для клинических ординаторов, интернов, курсантов ФПК, дерматовенерологов, терапевтов, гастроэнтерологов, врачей общей практики. - ООО «АВС» - Ижевск, 2007. – 30 с.

  11. Малков, А.Ю. Состояние иммунитета у больных с эрозивными поражениями желудка, ассоциированными с Helicobacter pylori и Chlamidia trachomatis / Малков А.Ю. // Иммунология Урала. Материалы VI конференции иммунологов Урала, 28-31 октября 2007 г. – Ижевск, 2007. – С.105.

  12. Загртдинова, Р.М. Висцеральный хламидиоз и хронические эрозии желудка / Р.М. Загртдинова, А.Ю. Малков // Патофизиология – современной медицине. Материалы межрегиональной конференции, посвященной 70-летию кафедры патофизиологии Ижевской государственной медицинской академии, 28-29 ноября 2007 г. – Ижевск, 2007. – С.88-89.

  13. Малков А.Ю. Клиническая характеристика сочетания хламидийной инфекции и хронических эрозий желудка / Малков А.Ю. // Вестник последипломного медицинского образования. – Москва, 2007. - № 3-4 - С.42-45.

  14. Трусов, В.В. Клиническая значимость обследования биопсийного материала на патогенную микрофлору (Chlamidia trachomatis и Helicobacter pylori) при хронических эрозиях желудка / В.В. Трусов, А.Ю. Малков, Р.М. Загртдинова, Е.П. Кузнецов // Морфологические ведомости. Международный морфологический журнал. – Москва, 2008. - № 3-4. –– С.219-220.

  15. Загртдинова, Р.М. Особенности хронических эрозий желудка у больных урогенитальным хламидиозом / Р.М. Загртдинова, В.В. Трусов, А.Ю. Малков, Е.П. Кузнецов // Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии. – Москва, 2010. - №5 (12). - С.42-44.

  16. Загртдинова, Р.М. Хламидийная инфекция в Удмуртской республике / Р.М. Загртдинова, А.Ю. Малков // Здоровье, демография, экология финно-угорских народов. Международный научно-практический журнал. - Ижевск, 2010 - № 4. - С. 25-27.


pernishka-mina-se-prodava-s-obyava-vv-financial-times-tema-stroitelstvo-stroitelen-kontrol.html
peroralnie-gormonalnie-kontraceptivi-vovk-irina-borisovna.html
persi-dzhekson-i-pohititel-molnij-stranica-14.html
persi-dzhekson-i-pohititel-molnij-stranica-6.html
persidskie-skomorohi-iran-nachalo-20-veka-i-faruh-esli-skazat-pro-etih-lyudej-oni-prishli-iz-tmi-vekov-eto.html
persiya-i-car-darij-vojna-mishej-i-lyagushek.html
  • prepodavatel.bystrickaya.ru/tematicheskij-plan-uchebnogo-kursa-predprofilnoj-podgotovki-metodi-profilnoj-orientacii-devyatiklassnikov.html
  • lesson.bystrickaya.ru/trihomoniaz-klassifikaciya-klinika-lechenie.html
  • bukva.bystrickaya.ru/psihicheskim-savina-m-v-v67-volejbol-uchebnik-dlya-visshih-uchebnih-zavedenij-fizicheskoj-kulturi-pod-redakciej.html
  • tetrad.bystrickaya.ru/vladimir-talkov-stranica-9.html
  • university.bystrickaya.ru/glava-pyataya-shamanskoe-puteshestvie-hochu-serdechno-poblagodarit-vseh-kto-pomogal-v-sozdanii-etoj-knigi-prezhde.html
  • institut.bystrickaya.ru/tematicheskij-plan-lekcij-po-propedevtike-vnutrennih-boleznej-dlya-studentov-iii-kursa-stomatologicheskogo-fakulteta-osennij-semestr-20072008-uch-goda-obem-lekcij-2-chasa.html
  • lecture.bystrickaya.ru/75-otvetov-k-gosu-kafedri-teoriya-i-praktika-upravleniya-ugtu-upi-chast-24.html
  • shpora.bystrickaya.ru/vzglyad-v-zazerkale-zatronutaya-avtorom-volnovala-pitlivie-umi-s-nezapamyatnih-vremen-bili-lyudi-predavavshie-teh.html
  • tetrad.bystrickaya.ru/uchebno-metodicheskij-kompleks-disciplini-elektrotehnika-i-elektronika.html
  • assessments.bystrickaya.ru/dannij-dokument-po-viboru-ispolnitelya-proekta-dlya-razrabotki-i-sozdaniya-korporativnoj-avtomatizirovannoj-sistemi-upravleniya-tehnicheskim-obsluzhivaniem-i-remonta.html
  • learn.bystrickaya.ru/glava-20-svetlyachki-kap-de-ferra-nik-gorkavij-vozvrashenie-astrovityanki.html
  • knowledge.bystrickaya.ru/ocenka-i-povishenie-rezultativnosti-biznes-processov-predpriyatiya-08-00-05-ekonomika-i-upravlenie-narodnim-hozyajstvom-ekonomika-organizaciya-i-upravlenie-predpriyatiyami-otraslyami-kompleksami-promishlennost.html
  • institute.bystrickaya.ru/glava-shestaya-zamok-pervaya-zlat.html
  • upbringing.bystrickaya.ru/kurs-uchebno-letnoj-podgotovki-planernih-aviacionno-sportivnih-organizacij-dosaaf-sssr-kulp-paso-86.html
  • laboratornaya.bystrickaya.ru/programma-specialnij-kurs-primenenie-personalnih-kompyuterov-dlya-nauchnih-issledovanij-dlya-specialnostej.html
  • pisat.bystrickaya.ru/trebovaniya-k-vidache-svidetelstv-o-dopuske-k-rabotam-po-ustrojstvu-konstrukcij-skvazhin.html
  • books.bystrickaya.ru/doklad-vtorogo-seminara-po-ohranyaemim-rajonam-antarktiki.html
  • esse.bystrickaya.ru/programma-uchebnoj-disciplini-etika-gosudarstvennoj-sluzhbi-dlya-specialnosti-080504-65-gosudarstvennoe-i-municipalnoe-upravlenie.html
  • holiday.bystrickaya.ru/obespechenie-informacionnoj-podderzhki-vnedreniya-innovacionnoj-sistemi-fizicheskogo-vospitaniya-otraslevimi-nauchnimi-zhurnalami.html
  • kontrolnaya.bystrickaya.ru/programma-uchebnoj-disciplini-finansovij-menedzhment-dlya-napravleniya-080100-62-ekonomika.html
  • lektsiya.bystrickaya.ru/programma-disciplini-dpp-f-08-prakticheskij-kurs-inostrannogo-yazika-dpp-f-08-1-praktika-ustnoj-i-pismennoj-rechi.html
  • otsenki.bystrickaya.ru/sistema-normativnih-dokumentov-v-stroitelstve-svod-pravil-po-proektirovaniyu-i-stroitelstvu-proektirovanie-teplovoj-zashiti-zdanij-stranica-2.html
  • kontrolnaya.bystrickaya.ru/razdel-4-stili-tehnik-uchebnik-po-prakticheskim-tehnikam-dlya-sodejstviya-lichnostnim-izmeneniyam-vknige-prostim-i.html
  • essay.bystrickaya.ru/chast-massi-metodicheskoe-posobie-dlya-nauchnih-referentov-i-redaktorov-mp-viniti-ran-64-2008.html
  • kolledzh.bystrickaya.ru/abuzyarov-emil-ruslanovich-leshenko-nikita-sergeevich-programma-mezhdunarodnogo-nauchno-prakticheskogo-foruma-studentov.html
  • kolledzh.bystrickaya.ru/a-v-fedorov-glavnij-redaktor.html
  • grade.bystrickaya.ru/nrmou-kut-yahskaya-sosh-2-razrabotka-klassnogo-chasa.html
  • tests.bystrickaya.ru/kommersant-online-28-12-2011-21-57.html
  • prepodavatel.bystrickaya.ru/tipi-temperamenta-metodicheskie-rekomendacii-dlya-shkolnih-psihologov-klassnih-rukovoditelej-konsultantov-pps.html
  • laboratornaya.bystrickaya.ru/programma-rassmotrena-utverzhdayu-na-zasedanii-pedsoveta-direktor-mou-sosh-56.html
  • crib.bystrickaya.ru/kniga-vzyata-s-sajta-stranica-17.html
  • thescience.bystrickaya.ru/i-tema-stranica-48.html
  • lesson.bystrickaya.ru/proektirovanie-lokalnoj-seti-2.html
  • assessments.bystrickaya.ru/blyuda-dlya-piknika-za-kejteringovoe-obsluzhivanie-transportirovka-pogruzo.html
  • knowledge.bystrickaya.ru/o-provedenii-respublikanskogo-konkursa-brend-udmurtii-2012.html
  • © bystrickaya.ru
    Мобильный рефератник - для мобильных людей.