.RU

Осложнения менингококковой инфекции - Учебно-методическое пособие Минск, Белмапо 2007 удк 616. 9: 579. 845] 053....



^ Осложнения менингококковой инфекции

Самым тяжелым осложнением менингококкемии является ИТШ. Диагноз ИТШ должен быть поставлен как можно раньше, поскольку от времени начала специальной терапии во многом зависит исход заболевания. В связи с этим у пациента с менингококкемией необходимо обращать внимание на:

Все это признаки нарушения перфузии тканей – главного патогенетического компонента шоковой реакции. При их наличии диагноз ИТШ должен выставляться незамедлительно. В случае подозрения на ИТШ при МИ оправдана разумная гипердиагностика.

При оценке приведенных выше признаков необходимо иметь в виду, что такие симптомы, как нарушение сознания, неудовлетворительная периферическая микроциркуляция могут также наблюдаться при отеке головного мозга. Лечение последнего и ИТШ во многом различно, в связи с чем необходимо проведение тщательной дифференциальной диагностики. В отличие от больных с ИТШ у лиц с МИ и отеком мозга нет тенденции к быстрому нарастанию сыпи и гипотонии, сохранен диурез, имеется наклонность к брадикардии, обычны судороги, метаболический ацидоз менее значителен, нарушения сознания глубже. В равной степени выраженных ИТШ и отека головного мозга не бывает.

Существует множество вариантов классифицирования тяжести ИТШ. С нашей точки зрения, достаточно выделения компенсированного и декомпенсированного ИТШ, поскольку только этим определяется лечебная тактика.

Некупированный ИТШ всегда приводит к ишемическому повреждению внутренних органов и синдрому полиорганной недостаточности (СПОН), являющемуся непосредственной причиной смерти больных. Общепринятые критерии СПОН при ИТШ представлены в табл.3.

Таблица 3

Критерии СПОН при септическом шоке

^ Нарушение сознания: < 6 баллов по шкале Глазго.

Гипотензия: АД< 90 мм Hg или более либо снижение более, чем на 40 мм от исходного либо AД ср <70 в течение не менее 30 минут;

^ Респираторный дистресс-синдром: острое начало, двухсторонние инфильтраты, PaО2 <70 мм Hg при FiO2>0,4 либо PaO2/FiO2<200;

^ Нешоковое поражение легких: ЧД <5 либо > 50 в 1 мин; ИВЛ >3 суток; потребность в FiO2>0,4 или ПДКВ > 5 см H2O;

^ Поражение почек: креатинин сыворотки >280 мкмоль/л, необходимость проведения гемофильтрации;

Поражение печени: желтуха или общий билирубин сыворотки > 51 мкмоль/л и двукратное повышение АЛТ, признаки печеночной энцефалопатии

ДВС: снижение числа тромбоцитов на 50% и более, увеличение протромбинового времени или АЧТВ на 20% и более; увеличение ПДФ на 20%, появление D-димеров 1:40 / > 500 нг/мл;


^ Отек головного мозга

Отек головного мозга является главным осложнением менингококкового менингита, хотя в той или иной степени присутствует даже при изолированной менингококкемии. Главными механизмами развития данного осложнения являются: увеличение объема СМЖ вследствие повышения проницаемости стенок мозговых капилляров, набухание клеток мозга в условиях гипоксии и развития явлений трансминерализации, нарушение оттока крови из полости черепа вследствие сдавления венозных сосудов, блокирование или затруднение нормальной циркуляции СМЖ и ее всасывания арахноидальными грануляциями.

Все описанные патофизиологические механизмы приводят к повышению внутричерепного давления – важнейшему фактору дальнейшего повреждения мозга. Сдавление внутримозговых капилляров ведет к усугублению гипоксии и тяжелым дистрофическим изменениям нейронов вплоть до некрозов. По мере прогрессирования внутричерепной гипертензии начинается дислокация мозга с ущемлением различных его отделов в анатомически узких местах: вырезке намета мозжечка, большом затылочном отверстии (вклинения). В последнем случае вследствие угнетения дыхательного и сосудодвигательного центров продолговатого мозга наступает быстрая смерть. У детей с незаращением большого родничка и швов черепа вклинения развиваются реже, так как из-за податливости отдельных участков черепа внутричерепное давление не достигает необходимых для этого высоких цифр.

Клиническими признаками отека мозга являются:

^ В ПОЗДНЕЙ ФАЗЕ:

ПРИ ДИСЛОКАЦИИ (с вклинением в большом затылочном отверстии):

В отличие от ИТШ при молниеносной менингококкемии смерть ребенка при менингококковом менингите, как правило, является результатом ошибочной тактики в ходе лечения. Сама смерть достаточно внезапна. Хотя теоретически в данной ситуации возможна попытка экстренного реклинирования – энергичное встряхивание за ноги в положении вниз головой, немедленная ЛП с введением под давлением в спинномозговой канал физраствора, указанные мероприятия, как правило, абсолютно неэффективны.

Из других осложнений МИ встречаются тромбозы крупных сосудов, кровоизлияния во внутренние органы, в том числе в мозг (без использования антикоагулянтов крайне редко, т.к. мозговые сосуды при МИ остаются относительно сохранными), поражение желудочков мозга - гнойные вентрикулиты.

В ходе обратного развития сыпи крупные некрозы отторгаются, в связи с чем на коже возникают обширные дефекты, нередко требующие пластики. Кроме того, участки поражений могут явиться входными воротами для развития сепсиса всегда иной, чем менингококк этиологии. Такую возможность необходимо учитывать, если в поздней фазе заболевания сохраняется повышенная температура и имеются другие признаки септического процесса. Само по себе наличие отторгающихся некрозов также может быть причиной длительного субфебрилитета.

С самого начала заболевания необходимо особое внимание обращать на элементы сыпи, охватывающие конечности в виде полного кольца. По мере формирования вокруг них отека, т.е. примерно на 3-4 день от момента появления, возможно сдавление проходящих в этой области артерий и развитие дистальных некрозов - чаще всего ног или ноги. При малейшем подозрении на указанную ситуацию необходима экстренная консультация хирурга для решения вопроса о рассечении сдавливающих воспалительно-некротических манжет. Не купированный некроз конечности подобного типа у больного, пережившего менингококкемию, является тяжелейшей ошибкой лечащих врачей.

^ Диагностика менингококковой инфекции

Диагностика МИ основывается на клинических данных. Наличие менингита должно быть подтверждено исследованием СМЖ.

Для установления этиологии заболевания осуществляется бактериологическое ис­следование содержимого носоглотки, крови, СМЖ. Менингококк крайне неустойчив во внешней среде, в связи с чем необходимо строго выполнять правила доставки клинических материалов в лабораторию.

Исследование содержимого носоглотки нужно проводить не только у ребенка, но и у матери – часто на фоне массивной АТБ-терапии получить рост менингококка от ре­бенка не удается. Бактериологическое подтверждение является «золотым стандартом» диагностики.

Простым и диагностически достаточно эффективным методом является бактериоскопический.

Бактериоскопии после окраски по Грамму подвергается СМЖ, толстая капля крови. При обнаружении вне- и внутриклеточно (в нейтрофилах) расположенных Грам (-) диплококков диагноз МИ можно считать установленным. Вероятность получения положительного результата при бактериоскопии СМЖ у больных менингококковым менингитом составляет 75%. Успех во многом зависит от концентрации бактерий: при их уровне менее 103 колониеобразующих единиц (КОЕ)/мл положительный результат исследования составляет 25%; при 103 - 105 КОЕ/мл - 60%, >105 КОЕ/мл - 97%. Эффективность бактериоскопического метода в случае предшествующего введения АТБ снижается примерно на 20%.

     Латекс-агглютинация. Постановка теста предельно проста, не требует специального оборудования и не занимает много времени (результаты могут быть получены в течение 15 минут), чувствительность при выявлении антигенов N.meningitidis в СМЖ достигает 69 – 100%.

     ^ Полимеразная цепная реакция. Исследуются СМЖ и кровь больного. Чувствительность и специфичность метода при диагностике МИ достигает 94% и 96% соответственно. Ложно-негативные результаты встречаются чаще, чем ложно-позитивные.

^ Лечение менингококковой инфекции

Главное в лечении МИ - этиотропная АТБ-терапия. При генерализованных формах высокоэффективным и наиболее часто применяемым АТБ является бензилпенициллин - дозы большие: в среднем 200-300 тыс. ед/кг в сутки, но в особо тяжелых и запущенных случаях гнойного менингита у детей первого года жизни - до 500 тыс. - 1 млн. ед/кг в сутки. Вводят препарат в/венно, в/мыш, кратность введения - не менее 6 раз в сутки.

Полагают, что в настоящее время до 4,6% менингококков может быть частично устойчиво к пенициллинам, особенно это касается менингококков группы В. Механизм резистентности при этом связан с образованием бета-лактамаз либо модификацией II пенициллинсвязывающего белка (ПСБ-II). В случае резистентности АТБ выбора может быть левомицетин-сукцинат - 100 ед/кг в сутки, в/мыш, в/венно ч/з 6 часов. Сочетание пенициллина и левомицетина не зависимо от характера течения МИ не применяют.

Примерно 2,3% менингококков в разных странах мира являются левомицетинустойчивыми. В практике неоднократно наблюдались случаи, когда в связи с недостаточным клиническим эффектом левомицетин приходилось заменять на другой АТБ-препарат. Проблема резистентности менингококков к пенициллинам, напротив, с нашей точки зрения, носит пока сугубо теоретический характер.

Учитывая нередкую сложность дифференциальной диагностики МИ с клинически сходными процессами, вызванными пневмококками и палочкой H.influenzae typ b, все чаще АТБ-выбора при МИ становятся цефалоспорины III поколения. Используют цефотаксим либо цефтриаксон в дозах соответственно 200 мг/кг/сут в 4 введения и 100 мг/кг/сут в 2 введения парентерально.

Длительность АТБ-терапии менингококкемии - 10-14 дней (лечение проводят не менее 5 дней после нормализации температуры). При гнойном менингите существуют более четкие критерии отмены АТБ: после снижения плеоцитоза в СМЖ < 100 в 1 мкл, причем не менее 90% клеток должны быть лимфоцитами, а уровень белка – близок к норме либо с общей тенденцией к нормализации.

При гладком, неосложненном течении менингококкового менингита, раннем (первые 3 дня) начале эффективной этиотропной терапии возможна отмена АТБ на основании только клинических критериев. Главными из них являются: нормальная температура тела не менее 5 последних дней при полном исчезновении неврологической симптоматики. В любом случае продолжительность лечения 10 дней является минимальной.

Сульфаниламиды в терапии МИ в настоящее время не используют. В качестве исключения возможно применение возрастных доз бисептола в фазе долечивания менингококкового менингита при условии общего хорошего самочувствия, но не полного выполнения критериев отмены АТБ по данным исследования СМЖ.

^ Патогенетическая терапия генерализованных форм МИ - важнейший компонент лечения. К ней относится использование: средств дезинтоксикации (Рингер лактат, другие сбалансированные солевые кристаллоиды, физраствор, 5%-10% растворы глюкозы, 10% раствор альбумина, реополиглюкин), глюкокортикостероидов (1-2 мг/кг/сут в пересчете на преднизолон в 4 введения в равных дозах, длительность лечения 3-5 дней), а при менингококковом менингите еще и средств дегидратации (фуросемид 1-3 мг/кг/сут, диакарб, по показаниям маннитол).

^ Симптоматическая терапия особенностей не имеет.

Особо важным разделом терапии является лечение осложнений МИ.

Лечение инфекционно-токсического шока

1/ Подавление этиологического агента

АТБ-терапия при МИ, протекающей с признаками ИТШ, имеет особенности. Широко обсуждаемой, хотя и не доказанной в ходе многочисленных исследований, является угроза ухудшения состояния больного на фоне использования высоких доз бактерицидных АТБ вследствие дополнительного выброса эндотоксина при лизисе бактерий. Для исключения даже теоретической возможности такого неблагоприятного воздействия АТБ-терапия при ИТШ проводится по определенным правилам.

        • АТБ-выбора являются цефтриаксон в дозе 100 мг/кг/сут в 2 введения либо меропенем 120 мг/кг/сут в 3 введения.

Указанные АТБ-препараты за счет преимущественного связывания с ПСБ-II вызывают гибель бактерий через образование сферопластов, не приводя к значительному эндотоксиновому выбросу. Превышение приведенных выше доз АТБ-средств независимо от тяжести МИ нецелесообразно;

        • Первые (до выведения из состояния ИТШ) дозы АТБ-препаратов необходимо вводить путем повторных медленных в/венных инфузий - каждая в течение 1 (до 2-х) часов;

        • В стационаре к моменту начала АТБ-терапии желательно достижение начальной стабилизации гемодинамики и обеспечение надежного венозного доступа. В то же время задержка этиотропного лечения более, чем на 1 час от поступления недопустима, т.к. на фоне быстрого роста биомассы возбудителя эндотоксинемия и явления ИТШ нарастают чрезвычайно быстро. Кроме того, в интенсивно формирующихся очагах некрозов, куда АТБ не могут проникнуть, до 13 часов после начала эффективной АТБ-терапии способны сохраняться и размножаться менингококки, следствием чего является дополнительный «эндотоксиновый удар» при репер­фузии тканей;

При лечении ИТШ предпочтение следует отдавать оригинальным лекарственным препаратам.

2/ ^ Восстановление эффективной гемодинамики

В основе ИТШ при МИ лежит нарушение сосудистой проницаемости. Наиболее эффективным лечебным мероприятием при данном состоянии является массивная инфузионная терапия. При этом следует придерживаться следующего алгоритма:

В случае отсутствия явного положительного эффекта от первичной «объемной нагрузки» данный этап должен быть повторен, причем обязательно с использованием коллоидных растворов (гидроксиэтилкрахмал 6% или 10%). Общий объем жидкости за первый час терапии может достигать 60 мл/кг.

Первичная объемная нагрузка осуществляется в перифериче­ские вены (несколько), тратить время на постановку централь­ного катетера недопустимо.

После достижения первичных гемодинамических успехов инфузионную терапию продолжают, используя кристаллоиды (Рингер-лактат, другие сбалансированные солевые растворы, физ­раствор) и коллоиды (5-10% альбумин, свежезамороженная плазма, гидроксиэтилкрахмал 6% и 10% - Рефортан, Стабизол, Хаес-стерил). Ограниченно назначают 10% глюкозу с добавлением необходимых электролитов (применение при шоке растворов глюкозы в настоящее время считают нежелательным - последние, не удерживаясь в сосуди­стом русле, могут усиливать клеточный отек, углублять отек мозга). Свежезамороженная плазма необходима как источник факторов свертывания, поскольку на фоне реперфузии тканей нередко наблюдается быстрое прогрессирование ДВС-синдрома.

^ Данный этап терапии желательно осуществлять в цен­тральный катетер, лучше поставленный в бедренную вену (воз­можность пережатия в случае развития кровотечения).

В ходе успешной инфузионной терапии необходимо добиться стойкой нормотонии, повышения ЦВД до уровня 6-8 см Н2О столба (в случае проведения ИВЛ - до 10-13 см Н2О столба). Для этого за первые 4-6 часов может быть дополнительно введено еще 120 мл/кг инфузионных растворов, а в первые 24 часа их общая доза иногда дос­тигает 200 мл/кг.

Общая продолжительность инфузионной терапии при ИТШ не должна быть менее 72 часов. Раннее прекращение инфузий может привести к повторному шоку с плохим прогнозом. Низкие дозы до­фамина 0,5-4 мкг/кг/мин улучшают почечный кровоток и рекоменду­ются для предупреждения развития ОПН. После восполнения ОЦК тем же целям служат повторные введения мочегонных.

Наличие гнойного менингита принципиально не влияет на ука­занную тактику, однако, после выхода больного из шока необходимо тщательное наблюдение с целью выявления ранних признаков отека мозга и проведения необходимой коррекции лечения. К угрожающим симптомам при этом относятся: появление некупируемой гипертермии, судороги, углубление расстройств сознания, парезы и параличи, нару­шения ритма дыхания, выраженная брадикардия.

При превышении показателя ЦВД 14 см Н2О столба темп введе­ния инфузионных растворов снижают и немедленно интенсифицируют кардиотони­ческую терапию.

Наиболее предпочтительным лекарственным препаратом явля­ется добутамин, оказывающий одновременное положительное влияние на сердечную функцию и периферическую перфузию. При его введе­нии снижается легочное сосудистое сопротивление.

Дозы добутамина составляют 3-8 (до 20) мкг/кг/мин, введение осуществляется с помощью шприцевого инфузионного насоса или капельно, при этом содержимое ампулы разводится на 5% р-ре глюкозы либо солевом кристаллоиде.

Может также использоваться дофамин: начальная доза 5 мкг/кг/мин, далее 7,5 мкг/кг/мин и 10 мкг/кг/мин. Препарат является периферическим вазоконстриктором, повышает легочное сосудистое сопротивление.

Время ожидания эффекта (в виде подъема АД, появления других положительных признаков восстановления гемодинамики) на каждую дозу кардиотоников состав­ляет не более 10 минут.

В качестве средств, повышающих сократительную способность миокарда, применяют сердечные гликозиды: строфантин или коргликон в возрастных дозах.

- обеспечить центральный венозный доступ;

- интубировать больного и наладить ИВЛ;

- при возможности организовать измерение АД инвазивным способом;

- наладить контроль почасового диуреза;

А/ После достижения доз добутамина либо дофамина 10 мкг/кг/мин проводится дополнительное титрование норадреналина, начиная с 0,1 мкг/кг/мин. Приращение доз норадреналина (до 1-2 мкг/кг/мин, максимально – до 3,0 мкг/кг/мин) осуществляется на основании тех же принципов, что и кардиотоников. Данный препарат увеличивает АД без существенного ухудшения тканевой перфузии.

В случае отсутствия норадреналина может использоваться р-р адреналина гидрохлорида: 1 мл 0,1% р-ра разводят на 10 мл физраствора и вводят болюсно из расчета 0,1 мл/кг, при неустойчивости эффекта переходят к титрованию из расчета 0,3-0,5 (до 1,0) мкг/кг/мин. Применение адреналина приводит к ухудшению спланх-нической перфузии, в том числе почечной, в связи с чем длительное введение препарата увеличивает опасность органных поражений и после достижения необходимого результата должно быть максимально быстро прекращено;

В ходе данного этапа терапии необходимо добиться повышение систолического АД на 10-15 выше возрастной нормы (табл.4).


Таблица 4

Нормальные возрастные значения АД (по Kirklin J.B. et al., 1993)

Возраст (лет)

АД (мм Hg. ст)

АД ср (мм Hg. ст)

<0,5

80/40

57

0,5-1,0

89/60

70

1-2

99/64

76

2-4

100/65

77

4-12

105/65

78

12-15

118/68

85

Б/ Продолжают энергичную инфузионную терапию под контролем гемодинамических показателей.

3\ ^ Коррекция ДВС-синдрома

ИТШ при МИ всегда сопровождается ДВС-синдромом. Последний уже в момент поступления больного чаще находится в фазе гипокоагуляции. Нередко также резкое прогрессирование ДВС-синдрома с развитием массивных наружных и внутренних кровотечений на фоне эффективной противошоковой инфузионной терапии. Последнее, по-видимому, обусловлено выраженной дополнительной активацией внутреннего и внешнего путей коагуляции вследствие реперфузии ишемизированных тканей, контакта клеток крови с ранее выключенными из кровообращения участками тяжелого повреждения эндотелия, поступления в кровоток накопившихся в зонах повреждений тканевых факторов коагуляции.

В случае некупирования ДВС-синдрома выведение больного из шока при МИ невозможно. Особенностью данной патологии является не только тяжелейшее нарушение сосудистой проницаемости, наблюдаемое и при ИТШ другой этиологии, но и некрозы стенок сосудов, в том числе довольно крупных. Вследствие этого выход вводимых инфузионных растворов в ткани особенно массивен и не позволяет реально увеличить ОЦК независимо от используемых объемов. Кроме того, распространенное тромбирование микроциркуляторного русла усугубляет гипоперфузию внутренних органов и ведет к быстрому развитию СПОН.

При раннем поступлении ребенка и наличии признаков I гиперкоагуляционной фазы ДВС-синдрома – фраксипарин 3000-4000 ЕД (анти-Ха)/м2/сут в 1-2 введения, с 3-5 дня - 2000 ЕД/м2/сут, общая продолжительность терапии 7-10 дней. В качестве альтернативы: гепарин 200 ед/кг/сут в 4 введения п/кожно со снижением до 100 ед/кг/сут и последующей отменой в течение 5-7 дней. Главными недостатками нефракционированного гепарина являются развитие тромбоцитопении и высокий риск кровотечений.

При ДВС II-III и признаках выраженной гипокоагуляции самостоятельное введение антикоагулянтов не проводят. Используют:

Диагностика ДВС-синдрома, его фаз, а также эффективности антикоагулянтной терапии осуществляется путем повторного определения коагулограммы, либо, при невозможности, времени свертывания по Ли-Уайту (в норме 5-7 мин). В случае диагностирования гиперкоагуляционной фазы ДВС на фоне введения антикоагулянтов последнее должно увеличиться в сравнении с нормой примерно в 2 раза.

4/ ^ Респираторная поддержка

Всем детям с ИТШ на фоне МИ показана кислородотерапия через носовой катетер. Около 60% пациентов нуждаются в ИВЛ. Решение о начале ИВЛ принимает врач реаниматолог, исходя из общепринятых критериев. Среди прочих основаниями к началу ИВЛ при менингококковом ИТШ являются:

При решении о переводе больного с ИТШ на ИВЛ оправдана разумная гипероценка показаний.

5/ ^ Использование ГКС

Применение ГКС при ИТШ на фоне МИ является общепринятой практикой. Хотя надпочечниковая недостаточность, как указано выше, встречается далеко не у всех пациентов, своевременное выявление данного грозного осложнения практически невозможно. Поэтому, каждую тяжелую форму менингококкемии следует расценивать как предположительно сопровождающуюся некрозом надпочечников и назначать ГКС.

Вопрос о дозах является гораздо более сложным. Использовавшиеся ранее мегадозы ГКС – 30 мг/кг/сут и более в пересчете на преднизолон в настоящее время большинством исследователей отвергаются, поскольку это не приводит к повышению выживаемости больных в ранние сроки заболевание и повышает летальность в поздние в связи с потенцированием развития суперинфекций.

Предлагаются следующие тактики:

При отсутствии гидрокортизона могут быть использованы и другие препараты: дексаметазон 1 мг/кг/сут, преднизолон 2-5 мг/кг/сут в 4 введения, хотя это и менее предпочтительно, поскольку эффект гидрокортизона наступает быстрее. Кроме того, гидрокортизон в наибольшей степени замещает не только глюко-, но и минералокортикоидную функцию надпочечников (табл.5).

Таблица 5

Относительная сопоставимая эффективность ГКС (Haynes R. еt al., 1985)

Препарат

Относительная сопоставимая эффективность

Гидрокортизон

1

1

Преднизолон

4

0,8

Метилпреднизолон

5

0,5

Дексаметазон

25

0

ponyatie-disciplinarnogo-prostupka-i-disciplinarnoj-otvetstvennosti-sudi.html
ponyatie-dokazatelstva-otnosimost-i-dopustimost-dokazatelstv-istochniki-dokazatelstv.html
ponyatie-dopolnitelnoe-obrazovanie-detej-v-predstavleniyah-teoretikov-i-praktikov.html
ponyatie-ekonomiko-pravovogo-mehanizma-prirodopolzovaniya-i-ohrani-okruzhayushej-estestvennoj-sredi.html
ponyatie-entropii-bilo-vvedeno-klauziusom-entropiya-eto-odna-iz-funkcij-sostoyaniya-termodinamicheskoj-sistemi-funkciya-sostoyaniya-eto-takaya-velichina-znacheniya.html
ponyatie-firmennogo-stilya-brenda-i-brendinga-uchebnoe-posobie-dlya-studentov-specialnosti-351100-tovarovedenie.html
  • shpargalka.bystrickaya.ru/variant-1-metodicheskie-ukazaniya-k-seminarskim-zanyatiyam-i-zadaniya-po-vipolneniyu.html
  • studies.bystrickaya.ru/krestyanskaya-vojna-pod-predvoditelstvom-emelyana-pugacheva-2.html
  • uchenik.bystrickaya.ru/gajavata-i-mishe-nama-genri-longfello-pesn-o-gajavate.html
  • portfolio.bystrickaya.ru/ponyatie-kredit-uchebno-metodicheskij-kompleks-po-discipline-dengi-kredit-banki-sostavlen-v-sootvetstvii.html
  • thescience.bystrickaya.ru/kalendarno-tematicheskoe-planirovanie-urokov-literaturi-v-6-klasse.html
  • nauka.bystrickaya.ru/uvazhaemie-kollegi-ezhegodnaya-nauchnaya-konferenciya-sovremennie-tendencii-razvitiya-teorii-i-praktiki-upravleniya-v-sistemah-specialnogo-naznacheniya.html
  • predmet.bystrickaya.ru/sostav-i-soderzhanie-otchet-stranica-9.html
  • desk.bystrickaya.ru/plan-kursa-razrabotka-i-standartizaciya-programmnih-sredstv-i-informacionnih-tehnologij-16-chasov-3-4-lekcii-14-zachetnoe-zanyatie.html
  • doklad.bystrickaya.ru/upravlenie-obrazovaniem-zadachi-vstupitelnih-ekzamenov-po-informatike-v-vuz35-interaktivnie-doski-v-shkole39.html
  • grade.bystrickaya.ru/metodicheskie-ukazaniya-k-vipolneniyu-kontrolnoj-raboti-napravlenie-podgotovki-080200-menedzhment.html
  • literatura.bystrickaya.ru/rossijskoj-federacii-doklad-rabochej-gruppi-prezidiuma-gosudarstvennogo-soveta.html
  • university.bystrickaya.ru/glava-ix-anatol-frans-vosstanie-angelov.html
  • uchenik.bystrickaya.ru/avtomatizirovannoe-rabochee-mesto-mastera-stroitelno-montazhnih-rabot-strukturnogo-podrazdeleniya-oao.html
  • lecture.bystrickaya.ru/aktivnost-137-cs-i-90-sr-v-gribah-i-nekotorih-obektah-rastitelnogo-i-zhivotnogo-proishozhdeniya-v-permskom-krae-03-02-08-ekologiya-biologiya.html
  • lesson.bystrickaya.ru/tema-9-municipalnoe-pravo-kak-otrasl-prava-nauka-i-uchebnaya-disciplina.html
  • grade.bystrickaya.ru/n-v-trubnikova-tomsk-izd-vo-tpu-2004-105-s.html
  • znaniya.bystrickaya.ru/rabochaya-programma-uchebnogo-predmeta-mou-srednyaya-obsheobrazovatelnaya-shkola-18-s-uglublennim-izucheniem.html
  • reading.bystrickaya.ru/literatura-bidermejera-v-germanii-xix-veka-stranica-3.html
  • paragraph.bystrickaya.ru/mayak-novosti-19052008-garin-petr-1400-grizlov-b-v-monitoring-smi-20-maya-2008-g.html
  • portfolio.bystrickaya.ru/ot-vas-mozhno-s-uma-sojti-chto-takoe-siroedenie-i-kak-stat-siroedom-naturistom.html
  • prepodavatel.bystrickaya.ru/sushnost-i-proishozhdenie-prava.html
  • reading.bystrickaya.ru/mayak-novosti-12122005-bejlin-boris-2100-pervij-kanal-novosti-12-12-2005-kriskevich-vyacheslav-15-00-12.html
  • university.bystrickaya.ru/evangelie-mira-kniga-2-stranica-3.html
  • uchenik.bystrickaya.ru/deyatelnost-komitetov-i-komissij-gd-pervij-kanal-05-10-2004-novosti-15-00-00-vihuholev-igor-7.html
  • composition.bystrickaya.ru/ponyatie-boga-l-i-vasilenko-kratkij-religiozno-filosofskij-slovar.html
  • write.bystrickaya.ru/glava-13eksperimentalnoe-issledovanie-kniga-znakomit-chitatelej-s-teoreticheskimi-osnovami-i-vazhnejshimi-prakticheskimi.html
  • uchit.bystrickaya.ru/uchebnij-plan-oop-vpo-vuza.html
  • kolledzh.bystrickaya.ru/badarlamasi-ekzhildi-oitu-2013-2014-ou-zhilina-astana-2012-zh.html
  • portfolio.bystrickaya.ru/otchet-o-nauchno-issledovatelskoj-i-nauchno-organizacionnoj-deyatelnosti-za-2002-god.html
  • shpargalka.bystrickaya.ru/uchetnaya-politika-godovoj-otchet-oao-chelyaboblkommunenergo-za-2007-god.html
  • laboratornaya.bystrickaya.ru/rabota-gruppi-na-uroke-urok-hhi-veka-8.html
  • control.bystrickaya.ru/centralnij-bank-rf-kak-subekt-byudzhetnogo-processa-chast-3.html
  • institute.bystrickaya.ru/everyday-life-in-the-viking-age-stranica-14.html
  • thescience.bystrickaya.ru/iz-stranic-istorii-mou-sosh-7-stranica-4.html
  • crib.bystrickaya.ru/issledovanie-elektroprivoda-peremennogo-toka-65-realno-sushestvuyushaya-poro-stranica-11.html
  • © bystrickaya.ru
    Мобильный рефератник - для мобильных людей.