.RU

Оценка затрат - Доклад «Здравоохранение в России 2010»



^ Оценка затрат

Экономическая система оценки результативности применения тех или иных технологий в России практически отсутствует.

В базах данных страховых медицинских организаций накопилось огромное количество информации об услугах, назначенных лекарствах, продолжительности лечения больных в стационаре. Однако эта информация никогда не анализировалась, во всяком случае результаты этого анализа никогда не представлялись.

В начале 2000-х годов приказом о развитии службы клинического фармаколога был вменен ^ АВС-анализ и VEN-анализ затрат на лекарственные средства. При АВС-анализе затраты на лекарства ранжируются на 3 группы – 80% от совокупных затрат (группа А), 15% (группа В) и 5% (группа С). При этом группу А составляют примерно 5-7% номенклатуры затрат (в данном случае – от числа лекарств), группу В – 10-15% и группу С – около 80% от числа лекарств. Каждому лекарству, на которое были потрачены средства, присваивается индекс, отражающий его полезность: V – жизненно необходимые, E – симптоматические и N – лекарства, не имеющие доказанной эффективности. Часто используется формальный V/N анализ: V – лекарства, входящие в список жизненно необходимых лекарств и N – лекарства не входящие в список (или стандарты, или больничный формуляр).

Такой совокупный анализ ведется многими больницами страны, обычно там, где работают клинические фармакологи. Этот анализ позволяет реструктурировать затраты, оптимизировав их на оплату в первую очередь эффективных препаратов, устранив малоэффективные. Результаты показывают, что основные затраты стационаров приходятся на растворы (физиологический, глюкозу) и на группу препаратов, используемых в качестве «снотворных» (сюда входит большое число разнообразных лекарств, часто в больницах имеются «традиции» назначения таких ЛС для «успокоения» больных; частично это связано с долго вбиваемой в головы врачей якобы теорией И.П. Павлова, что «все болезни – от нервов»). Другая группа – ЛС так называемого «метаболического» действия, используемые теперь не только неврологами, но и хирургами, кардиологами и др. Доказанность эффектов этих лекарств равна нулю. Но агрессивный маркетинг и отсутствие в обществе толерантности к подобного рода приемам заставляют врачей применять эти бесполезные, но затратные средства.

Новым направлением развития АВС-анализа является анализ всех переменных затрат, связанных с оказанием медицинских услуг. Отдельно можно проанализировать затраты на расходные материалы и перевязочные средства, отдельно – на услуги, в частности, сестринские, услуги врача и др. Показано, что сестринские услуги занимают большую, доминирующую, долю в составе затрат на работы и услуги медицинских работников.

^ Частотный анализ демонстрирует как часто используются те или иные медицинские технологии. Это полезно знать, так как ряд особо дорогостоящих технологий может использоваться крайне редко (например, у одного пациента), но на него приходится существенная часть затрат (например, половина всей группы А). В такой ситуации рекомендуется убрать из анализа такую «выпадающую» затрату и провести ранжирование по группам АВС без учета этой сверхредкой технологии.

DDD-анализ основан на учете рекомендуемых дневных доз препарата. Зная, сколько нужно на день и соответственно на курс терапии, можно прогнозировать объем закупок и вычислить, зная объем закупок, сколько больных получило тот или иной препарат.

Относительно новыми являются расчет и оценка влияния на бюджет той или иной медицинской технологии. Уже с начала 2000-х годов МОООФИ проводила оценку беремени болезни, выявляя прямые медицинские затраты в типичной практике на те или иные заболевания. Этот материал был обобщен и опубликован в одном из номеров журнала «Проблемы стандартизации в здравоохранении». Предполагалось, что эти данные и методология оценки «типичной практики» или «реального мира» лягут в основу создания стандартов медицинской помощи при определенных заболеваниях и планирования затрат. В настоящее время в практике отечественного здравоохранения данная методология не используется.

Еще одним способом моделирования затрат и соответственно оценки влияния на бюджет является расчет стоимости стандарта по определенной нозологической форме. При этом можно оценить прогностические затраты.

При оценке влияния на бюджет некоторых технологий, особенно носящих массовый характер (например, вакцинации), во многих отечественных исследованиях пытаются учесть немедицинские затраты, связанные с недопроизведенным национальным продуктом. При этом априори считается, что каждый потерянный из-за болезни день равномерно и одинаково снижает выработку национального продукта. Однако, это не так. Работу отсутствующего сотрудника всегда кто-то выполняет за него: либо коллеги временно замещают, либо при длительном отсутствии нанимают нового работника. В затраты в такой ситуации включаются затраты на обучение нового сотрудника. А при оценке недопроизведенного продукта нужно учитывать величину лишь за реальный срок, когда человек отсутствует и его функции никто не выполняет. Обычно такой срок измеряется всего несколькими днями. Такие затраты называются фрикционными, а период соответственно фрикционным.

^ Маржинальные затраты. Мало известной отечественным экономистам является оценка маржинальности затрат. Суть вопроса состоит в том, что при выполнении любой услуги есть постоянные затраты, не связанные собственно с данной услугой (аренда, электроэнергия, отопление, работа администрации и др.) и связанные непосредственно с услугой (оплата труда, расходных материалов, лекарств и т.д.). Очевидно, что при выполнении 2 услуг одновременно постоянные затраты не увеличиваются. Следовательно, затраты на 2 услуги, выполненные одновременно, меньше, чем сумма затрат на каждую услугу. А если 3, 4, 5 услуг выполняются одновременно (например, лабораторные исследования на многоканальном анализаторе), или во время осмотра врач собирает анамнез, измеряет температуру и артериальное давление. Проблема маржинальности возникает при определении затрат на лучевые методы диагностики и оперативные пособия. МОООФИ была разработана регрессивная шкала коэффициента маржинальности, которую можно применять при определении тарифа на сложные и комплексные медицинские услуги.

Нередко используется комплексный клинико-экономический анализ по показателю затраты-эффективность. Если для оценки затрат необходимо учесть все прямые медицинские затраты, то в качестве показателя «эффективности» могут быть использованы показатели клинической эффективности (суррогатные, мягкие и твердые конечные точки), статистические показатели, а также предпочтения больных. Наиболее часто используется показатель QALY – добавленные в результате применения медицинской технологии годы жизни с поправкой на дополнительное качество. Рекомендуемый ВОЗ показатель DALY (добавленные в результате применения медицинской технологии годы жизни без нетрудоспособности) при клинико-экономическом анализе обычно не используется.



  1. ^ ОТКАТЫ И ВЗЯТКИ КАК ДВИГАТЕЛЬ ПРОГРЕССА


В данном разделе мы попытаемся оценить не морально-этический и не юридический аспект этого явления, а лишь экономический.

Откаты и взятки являются важной составляющей современной экономики здравоохранения. Не только в нашей стране, но и за ее пределами постоянно разражаются скандалы и конфликты, связанные с коррупцией в здравоохранении. Под откатом мы здесь понимаем суммы, возвращаемые продавцом покупателю после окончания сделки. Под взяткой – передачу денежных средств или натуральных благ в счет оплаты услуг, которые минуют официальный бухгалтерский учет. Вполне возможно, что различия между этими терминами не существенны.

Как процентное, так и натуральное выражение коррупционных денег в здравоохранении нашей страны весьма существенное. Вот лишь один официально озвученный пример последнего времени. Генеральный прокурор России Юрий Чайка в октябре 2010 г. озвучил материалы проверок в регионах страны: в течение 3 лет при закупках компьютерных томографов для российских медицинских организаций было растрачено около 3 млрд. руб., что составило почти половину выделенных из государственного бюджета на это оборудование денег.

Эту цифру – около половины суммы – следует считать размером откатов чиновникам при централизованных закупках. Вероятно, это не предельный, а средний размер. Так, приходилось слышать и иные цифры: на 18 млн руб. в федеральное учреждение по централизованной закупке поставлено 20 компьютеров с принтерами (цена каждого не более 40-50 тысяч руб. при покупке в розничной сети).

Как натуральные, так и процентные размеры взяток и откатов значительно увеличились за последнее десятилетие. Если раньше речь шла о 5-10%, то сегодня – не менее, чем о 50%. Если раньше взятка, например за поступление на работу руководителем среднего звена в медицине, составляла 10-15 тыс. долларов, то сегодня – 100 тыс. Конечно, суммы эти в основном касаются Москвы, мы не можем утверждать, что такие порядки цифр во всей стране. Но в середине 2000-х от кандидата в вице-губернаторы одного из уральских регионов – по его собственному рассказу автору - требовали миллион долларов.

В здравоохранении коррупцию по размеру взятки можно разделить на крупную, среднюю и мелкую. К крупной взятке относятся централизованные закупки и почти все тендеры на приобретение дорогостоящего медицинского оборудования, на строительство, капитальный ремонт и т.п. общероссийского и субъектового уровня. К средней взятке относятся многие тендеры на приобретение инвентаря и медикаментов, проведение ремонтных работ и т.д. Все это имеет в большей части отношение к чиновникам от медицины. К средним же поборам можно отнести деньги, полученные непосредственно от пациентов или их родственников за проведение сложных операций. К мелкой можно отнести наиболее распространенные поборы или поощрительные средства практическим врачам и другим медицинским работникам в пределах 5-10 тыс. руб. Раньше это были элементы «благодарности» (цветы, духи, коньяки, конфеты).

Даже если нет прямых передач денег от продавца покупателю и далее – более высокому руководителю, для откатов и взяток функционирует система лифтинга, когда получение денег организовано на нижних этажах системы, а затем передается на высокие этажи по иным, не связанным напрямую с продажами каналам. «Разработать» такую многоуровневую, многоэтажную систему трудно, так как в ней все доверяют друг другу и друг друга не сдают. И уж очевидно не возможно такую систему довести до судебного разбирательства. В этом, по видимому, одна из основных причин отсутствия судебных процессов в этой сфере. (опять – вне нашей компетенции коррупция в следственных и судебных органах).

Взятки в виде поборов с больных осуществляются в первую очередь врачами. Так, на срок 3 года и 7 мес в колонии осужден врач села Березняки Пермского края за взятку в 1600 руб. Хирург из центральной городской больницы Пятигорска за 15 тыс. руб., полученных им после проведенной операции, будет осужден по статье 290 ч.4 УК с наказанием до 12 лет лишения свободы. А основные и крупные взятки (не менее 270 млрд. долл. в год) приходятся на те эшелоны власти, где распределяются бюджетные средства, природные ресурсы, где происходит перераспределение и управление собственностью.

В стоимостном выражении верхнего предела взятки в медицине нет, скорее всего речь может идти от сумм в 500-1000 руб., до 100 тысяч евро или долларов. Все зависит от клинической ситуации. Ясно, что подавляющее большинство населения не может выделить из своего бюджета разовые суммы более 200-300 тыс. руб. (имеются в виду и продажи машины, квартиры, получение ссуд у родственников и знакомых) независимо от критичности клинической ситуации.

Юристы-эксперты утверждают, что врач, являясь работником государственного учреждения, является должностным лицом, выполняющим государственные функции. Следовательно, получение им вознаграждения в любом виде является взяткой.

По данным Верховного суда в 2010 г. по количеству взяток (но ни по их размерам) первое место занимали врачи. Мздоимство среди врачей существовало и нарастало в последние годы советской власти, так что нельзя утверждать, что это «приобретение» последних лет и реформ. Связано это было, как и в настоящее время, с низкими зарплатами и с низкой доступностью медицинской помощи. Врач становился распорядителем доступа к медицине. Кроме того, бытовала и бытует версия, что медицинская помощь «за деньги» лучше, качественнее бесплатной помощи. Все эти мифы и стереотипы и по сей день культивируются врачами, в них верят обираемые больные.

«Оправдывая» взяточничество врачей, следует рассмотреть ту экономическую ситуацию, в которой оказались врачи. Врач поставлен между молотом и наковальней, между прессингом администраторов и потребностями пациентов, которые именно с врача спрашивают, куда делись бесплатные лекарства, почему надо часами сидеть в очереди, записываться на месяцы вперед на прием к специалисту. Врач становится заложником системы и отвечает перед пациентом за все недоработки чиновников.

Процитируем Ю.М. Комарова. Во многих регионах страны зарплата врача незначительно превышает прожиточный минимум. В других странах нет вообще такого понятия, как прожиточный минимум: там действует «черта бедности», устанавливаемая в Европе на уровне 60-70% от средней зарплаты. В США это 1830 долларов на семью из 3 человек или 900 долларов на одинокого человека. В Бельгии чертой бедности является месячный доход в 878 евро (т.е. более 38 тыс. руб.), и 15% жителей страны, особенно в сельскохозяйственных районах франкоязычной Валлонии, живут ниже этого уровня. Все те, кто находится на этой черте или ниже её, получают соответствующие дотации и им гарантируется определенное социальное обеспечение. С этих позиций большинство наших врачей находятся далеко за чертой бедности. Рост зарплат в здравоохранении уже много лет заморожен, и только в середине 2011 г. планируется увеличить зарплату "бюджетникам" на 6,5%, что практически никак не связано с ростом цен и инфляцией. А те, чьи зарплаты зависят от местных властей, могут не получить и этого.

В России инфляция относительно возрастает по мере снижения дохода, т.к. наибольший рост цен приходится на продукты для бедняков и товары повседневного спроса. Работающий средний россиянин зарабатывает меньше, чем получает американский нищий, находящийся на социальной поддержке (Welfare). На период кризиса во многих странах были установлены минимальные размеры ежемесячной оплаты труда, которые для стран Западной Европы составили 1100-1700 евро, для стран Восточной Европы - 200-700 евро, в Турции -319 евро, а для России на 2009 г. - 104,5 евро, в 2008 г. - 97 евро. Даже в Москве минимальная заработная плата ниже, чем в прибалтийских республиках. Таким образом, зарплатный минимум в России не дотягивает более 20% до уровня самых бедных европейских стран - Болгарии и Румынии, и этот разрыв увеличивается вследствие принятого решения о замораживании у нас заработной платы.

С оплатой тесно увязана и престижность профессии. По данным Фонда общественного мнения и журнала Wall Street, опубликовавших по 100-балльной системе рейтинг разных специальностей в США и России, оказалось, что ученые в США получили 100 баллов, в России - 4, врачи - соответственно 50 и 10, бизнесмены - 30 и 100, юристы - 8 и 50, преступные авторитеты – 0,05 и 20, проститутки – 0,05 и 8. Получается, что у нас в стране врачи оцениваются примерно также, как и проститутки.

Победить коррупцию во властных структурах можно только законодательством и его соблюдением. Все гораздо сложнее в среде врачей. Безусловно необходимо добиваться для врачей достойной оплаты труда и повышения его престижности. Экспертами называется цифра зарплаты эквивалентные 2000-2500 долларов в месяц (30-45 тысяч руб.). Однако зарплата не решает проблемы. Единственной возможностью изменения ситуации является законодательное, а не по решению местных властей, обеспечение врача социальным пакетом: бесплатный проезд в городском транспорте, предоставление жилья с передачей его в собственность бесплатно через определенный срок работы, например, 10 лет, бесплатные коммунальные услуги, обеспечение детей детским питанием, дошкольными учреждениями и возможностью продолжать учебу и т.д. Для работающих на селе, где на 27% населения приходится меньше 7% врачей, необходимо дополнительно предусмотреть бесплатный проезд к месту работы и провоз имущества, подъемные, собственный транспорт, выделение земельного надела, предоставление бесплатных путевок на отдых и др. Ежегодно у врача должны расти заработная плата и пенсия. Социальный пакет дороже заработка, он должен «нарастать» по мере роста стажа работы врача. Врач станет дорожить социальным пакетом, теряемым в случае уголовного преследования за взятки.



  1. ^ ОТДЕЛЬНЫЕ УЯЗВИМЫЕ ГРУППЫ ГРАЖДАН


Больные с редкими болезнями

Рациональность идеи передачи ряда высокотехнологических методов оказания медицинской помощи в регионы из Минздравсоцразвития, отмены квот на них понятна. Но дело не только в различиях болезней, которые с 2011 г. будут лечиться в регионах. Дело в количестве этих болезней и в количестве таких больных. Например, болезнь Гоше встречается в 1 случае на 100 или на 200 тысяч населения. На Камчатке эта болезнь или вообще никогда не будет диагностирована либо встретится раз в 100 лет. Не будет там врача, который не ошибется, так как просто не будет там врача, знающего эту болезнь, ее диагностику и лечение.

Еще пример – гемофилия. Как только стали в достаточном количестве закупать факторы свертывания VIII и IX, исчезли грубые промахи в лечении. Они исчезли на стадии оказания первичной помощи: у больного начинается кровотечение, ему сразу сделали укол фактора – и он здоров. Теперь не встречаются огромные гематомы – забрюшинные, в грудной клетке, на шее, которые ранее по объему бывали многолитровыми, простирались от малого таза до гортани. Раньше их оперировали, теряли больных. Теперь этого нет, а если случайно такой больной появится, то один в несколько лет. Как быть с ним? Его надо немедленно везти в Гематологический центр, это единственное место в стране, где занимаются подобными больными. Второго места нет, да и оно не нужно: не научить врача искусству, технологии, если он реализует свои умения раз в несколько лет.

Патология ЦНС может быть от порфирии до инсульта – и все это выглядит одинаково для обычного врача. Редкая болезнь должна диагностироваться и лечиться в центрах, причем проблема диагностики представляется более острой, чем проблема лечения. Нужно решать проблему адресно, с указанием центров и даже координат врачей, отвечающих за эту проблему в стране. Только так можно решать задачу помощи при редких болезнях.

Необходима профессиональная служба со статусом государственной, для реализации такой задачи. Для анализа течения заболевания, оценки эффективности внедряемых программ и новых методов лечения необходимо создание национальных регистров больных или работа в рамках международных регистров.


^ Онкогематологические больные

Почти все программы помощи онкогематологическим больным, кроме применения антитирозинкиназных препаратов при хроническом миелолейкозе, связаны с применением очень высоких доз противоопухолевых препаратов. В обязательном порядке будет угнетение иммунитета, агранулоцитоз, часто – сепсис и септический шок. Условия для таких пациентов должны быть таковы: хорошо обученный врач, знающий морфологию (опухоли крови отличаются друг от друга не по клинической картине, а по тонким микроскопическим характеристикам). Обычный патолог, цитолог этой картины знать не может, если он не работает в гематологической клинике. Далее, должна быть хорошая микробиологическая служба. Должен быть гемодиализ для обеспечения острой почечной недостаточности адекватной терапией, лечебный плазмаферез, достаточные объемы свежезамороженной плазмы, донорских тромбоцитов, коагулологическая и антибактериально-микробиологическая современные службы.

Больные должны находиться в одноместных палатах, в каждой палате необходим туалет. Не требуется создания сложных инженерных систем очищения воздуха, достаточно ультрафиолетового его обеззараживания непосредственно в палате.

Только соблюдение всех этих требований позволит проводить адекватную терапию онкогематологических больных и получать результат – 80% полного излечения при большинстве гемобластозов.

С сожалением надо отметить, что центров, готовых к оказанию такой помощи, в стране всего несколько. Кроме Гематологического научного центра и детской республиканской больницы (детский гематологический институт), это Самарская и Свердловская областные больницы, гематологические институты в Кирове и Санкт-Петербурге, Новосибирске. Развивается это направление в Иркутске, Хабаровске, Барнауле, Красноярске, Архангельске. И больше – по большому счету - оказывать полноценную помощь онкогематологическим больным негде.


^ Больные с нарушениями гемостаза

Нарушения свертывания крови становятся одним из важнейших направлений в терапии самых разных заболеваний – сердечно-сосудистых, тяжелых поражений легких, почек, кишечника и т.д. Осложнения при операциях (как геморрагические, так и тромботические), при травмах, при беременности в родах напрямую связаны с патологией системы гемостаза. Для диагностики, выбора адекватного лечения нарушений гемостаза необходимы современные диагностические лаборатории, комплексно оценивающие плазменное звено гемостаза, тромбоцитарное, систему антикоагулянтов и фибринолиза. Комплексные исследования и лечение при этой массовой патологии проводятся в единичных клиниках страны. Показательно, что при развитии «пневмонии» при гриппе нарушаются именно механизмы гемостаза, и их интенсивная терапия высокоэффективна, однако именно ее и не использовали повсеместно, не было об этом подходе ни слова в рекомендациях Минздравсоцразвития.

Новым направлением гемостазиологии является выявление носительства аномальных генов факторов свертывания (полиморфизмов), однако до настоящего времени лечебная и профилактическая тактика ведения больных с полиморфизмами не выработана.

Для лечения патологии свертывания в стране имеется достаточный арсенал лекарственных препаратов, однако использование их не повсеместное (например, профилактики тромбоэмболии легочной артерии в послеоперационном периоде или тромболитической терапии при остром инфаркте миокарда), либо препараты используются недостаточно эффективно из-за невыполнения стандартов (протоколов), например при гемофилии. Несмотря на то, что больные с гемофилией полностью обеспечены препаратами факторов свертывания, рационально применяют их (в целях профилактики кровотечения) лишь 3-4% больных (данные исследований МОООФИ). Для улучшения показателей комплаентности используются работа с больными, проведение школ, семинаров и т.д. Огромная роль в этой деятельности принадлежит Обществу больных гемофилией. Однако государственного финансирования все эти программы не имеют: государство оплачивает лишь лекарства, за дальнейшее никто никакой ответственности не несет.


^ Офтальмологические больные

В связи с постарением населения на первое место в глазной помощи выходят катаракта и глаукома. Общество не заинтересовано в слепых людях. Технологии оказания этой помощи в настоящее время отработаны, имеются в большинстве столиц субъектов РФ. Но в стране практически нет первичного офтальмологического звена, офтальмологической диспансеризации населения. Так, в Комсомольске на Амуре силами межрайонного диагностического центра была проведена акция по выявлению заболеваний глаз у пожилых людей. Среди пришедших до 60% оказались с катарактой и глаукомой. Эти цифры практически дезавуируют все достижения современной офтальмологии.

Первичное офтальмологическое звено любого субъекта РФ на сегодняшний день имеет одни и те же недостатки:

1. Низкая (менее 60%) укомплектованность ставок врачей-офтальмологов; многим врачам приходится работать на 1,5-2,0 ставки.

2. Значительный недокомплект медицинских сестер в офтальмологических кабинетах, необходимые исследования и процедуры приходится проводить врачам.

3. Возраст работающих врачей-офтальмологов у многих достиг пенсионного возраста и старше; перспективы притока в обозримом будущем молодых кадров нет.

4. Материально-техническая база глазных кабинетов не выдерживает критики; каким образом будет реализовываться приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 115-н непонятно.

5. Происходит постоянное сокращение офтальмологических коек, при том, что количество больных с офтальмопатологией возрастает и лечить их будет негде.

6. Сохраняется большая нагрузка на врача-офтальмолога на амбулаторном приеме (на 1 больного 8 мин). При такой нагрузке трудно требовать достижения какого-либо качества.

На сегодняшний день, пожалуй, единственными специализированными учреждениями в территориях России, где должным образом организовано оказание офтальмологической помощи, являются филиалы ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова.

Общепризнанно, что слепота является одной из драматических и этических проблем современности. В связи со значительным ростом старшего населения слепота приобретает всё более угрожающее значение.

По расчётам ВОЗ, при отсутствии срочных, целенаправленных мер по борьбе со слепотой, число слепых и слабовидящих удвоится к 2020 г. Всемирная ассамблея здравоохранения в 2009 г. призвала все страны, члены ВОЗ, поддержать реализацию программы ВОЗ – «Зрение 2020: право на зрение», сосредоточив внимание на лечении и профилактике т.н. «устранимой слепоты», составляющей до 75% всей слепоты. Основными причинами слепоты признаны катаракта, глаукома, детская слепота, диабетическая ретинопатия, возрастная дистрофия сетчатки, воспалительные заболевания глаз.

Наша страна включилась во всемирную программу по борьбе со слепотой, создав «Российский национальный комитет по предупреждению слепоты», проводящий многонаправленные мероприятия. По данным главного офтальмолога МЗиСР РФ, за офтальмологической помощью ежегодно обращается каждый второй гражданин России (В.В. Нероев, 2010).

По сведениям ВОЗ, роговичная слепота в мире занимает второе место после катаракты. Язвенные поражения роговицы стали называть «тихой эпидемией». Язва роговицы приводит к анатомической гибели глаза у 8%, энуклеациям – у 17%, осложнённому течению – у 23%.


ocenochnie-viskazivaniya-v-hudozhestvennom-tekste-m-zoshenko.html
ocenochnogo-meropriyatiya.html
ochagi-stanovleniya-zemledeliya-statya-salli-lerman-interesna-i-vazhna-sbolshinstvom-ee-polozhenij-mozhno-polnostyu.html
ocharovanie-zhenstvennosti-chast-angelskie-kachestva-ponimanie-muzhchin-vnutrennee-umirotvorenie-dostojnij-harakter-idealnaya-zhena-glavi-1-17-chast-che-stranica-17.html
ocharovatelnaya-vena-vileti-iz-rostova-na-donu-subbota-iz-moskvi-sreda-chetverg-pyatnica-subbota-7-noch-9-eks-3-noch-2-eks-5-noch-3-eksk-7-noch-4.html
ochen-chelovecheskaya-istoriya-zhanr-stranica-4.html
  • knowledge.bystrickaya.ru/metodicheskie-ukazaniya-dlya-vipolneniya-kursovoj-raboti-po-discipline-dengi-kredit-banki-studentami-specialnosti-080105-finansi-i-kredit-stranica-3.html
  • occupation.bystrickaya.ru/metodiki-eksperimentalnoj-patopsihologii-v-m-blejher-i-v-kruk-patopsihologicheskaya-diagnostika-kiev-zdorovya.html
  • znanie.bystrickaya.ru/5v073000-rlis-materialdarin-bjimdarin-zhne-rastirilimdarin-ndrru.html
  • knowledge.bystrickaya.ru/obshaya-harakteristika-osnov-izbiratelnogo-zakonodatelstva-soedinennih-shtatov-ameriki.html
  • crib.bystrickaya.ru/i-aya-mezhdunarodnaya-zaochnaya-nauchno-prakticheskaya-konferenciya-problemi-regionalnogo-razvitiya-finno-ugorskoe-prostranstvo-v-geograficheskih-issledovaniyah.html
  • knigi.bystrickaya.ru/sovsem-nemnogo-o-lyubvi-instrukciya-po-ekspluatacii-dannogo-izdeliya-redaktorskoe-vstuplenie.html
  • urok.bystrickaya.ru/programma-kursa-ohrana-okruzhayushej-sredi.html
  • paragraph.bystrickaya.ru/komandi-rezhima-komandnoj-stroki-priglashenie-kompyutera.html
  • uchit.bystrickaya.ru/tema-6-sebestoimost-produkcii-ekonomika-promishlennosti.html
  • znaniya.bystrickaya.ru/programma-tura-1-den-pribitie-v-london-vstrecha-s-predstavitelem-kompanii-gruppovoj-transfer-v-otel-razmeshenie-v-otele-svobodnoe-vremya-poseshenie-muzeya-madam-tyusso-v-lyuboj-den.html
  • zanyatie.bystrickaya.ru/razvitie-lichnostnogo-potenciala-uchashihsya-obshaya-harakteristika-shkoli.html
  • books.bystrickaya.ru/byudzhet-i-byudzhetnaya-sistema-rossijskoj-federacii-chast-8.html
  • doklad.bystrickaya.ru/variant-i-uchebnoe-posobie-rekomendovano-dalnevostochnim-regionalnim-uchebno-metodicheskim-centrom.html
  • portfolio.bystrickaya.ru/polozhenie-o-provedenii-rajonnogo-konkursa-mister-staromajnskogo-rajona-2012.html
  • write.bystrickaya.ru/glava-iii-gigantskij-impuls-i-nachala-glava-ii-predtechi.html
  • paragraph.bystrickaya.ru/lekciya-11-rol-transnacionalnih-bankov-tnb-v-razvitii-mezhdunarodnogo-biznesa.html
  • literatura.bystrickaya.ru/socialno-kulturnij-servis-i-turizm-gosi-2003g-chast-30.html
  • write.bystrickaya.ru/ezhekvartalnij-otchet-otkritoe-akcionernoe-obshestvo-komstar-obedinennie-telesistemi-kod-emitenta-stranica-10.html
  • books.bystrickaya.ru/elektricheskie-apparati-i-pribori-pravila.html
  • essay.bystrickaya.ru/diagnosticheskoe-analiz-raboti-municipalnogo-obrazovatelnogo-uchrezhdeniya-dopolnitelnogo-professionalnogo-obrazovaniya.html
  • desk.bystrickaya.ru/plan-izdatelskoj-deyatelnosti-mgimo-u-mid-rossii-na-2010-god.html
  • crib.bystrickaya.ru/ispolzovanie-geoakusticheskoj-emissii-dlya-kontrolya-za-ekspluataciej-skvazhin-na-mestorozhdeniyah-uglevodorodov.html
  • credit.bystrickaya.ru/plan-raboti-municipalnogo-obsheobrazovatelnogo-uchrezhdeniya-srednyaya-obsheobrazovatelnaya-shkola-s-staroryamovo-berdyuzhskogo-rajona-tyumenskoj-oblasti-2010-2011-uchebnij-god.html
  • uchenik.bystrickaya.ru/glava-iii-operacii-i-priemi-pra-logicheskogo-mishleniya-lyusen-levi-bryul-sverh-estestvennoe-v-pervobitnom-mishlenii.html
  • institute.bystrickaya.ru/eshmejkina-i-a-uchitel-matematiki-visshej-kategorii-mou-civilskaya-sosh-2.html
  • books.bystrickaya.ru/demografiya-241-100-voprosov-90-rublej-ishite-testi-ne-tolko-po-nazvaniyam-no-i-po-soderzhaniyu-ishite-voprosi.html
  • zadachi.bystrickaya.ru/processa-celepolaganiya-v-gostinice-zyujd.html
  • shkola.bystrickaya.ru/sedmaya-volna-psihologii-stranica-16.html
  • znanie.bystrickaya.ru/analizu-realizacii-programmi-innovacionnoj-deyatelnosti-shkoli-na-2005-2010-god-stranica-5.html
  • notebook.bystrickaya.ru/iv-nauchno-issledovatelskaya-rabota-diplomaticheskaya-akademiyaministerstva-inostrannih-del-rossijskoj-federacii.html
  • institut.bystrickaya.ru/tema-19-pravovoe-regulirovanie-nadzora-za-osuzhdennimi-k-lisheniyu-svobodi.html
  • report.bystrickaya.ru/i-e-repin-chitaet-kanunnikova-g-studiya-zvukozapisi-samara-guk-sobs-2008-1-cd-2-ch-49-min-vplastik-korp-sizd-shiryaevskij-horovod-samara-izdat-dom-agni-2007-128-s.html
  • lesson.bystrickaya.ru/osnovnie-tipi-derevyannih-hramov.html
  • notebook.bystrickaya.ru/kak-risovat-v-soznanii-slushatelya-tochnie-i-nuzhnie-obrazi.html
  • uchitel.bystrickaya.ru/raspisanie-lekcij-po-vnutrennim-boleznyam-dlya-studentov-iv.html
  • © bystrickaya.ru
    Мобильный рефератник - для мобильных людей.